Analyse des dépenses de médicaments remboursables suite à une prescription de ville

I - DONNEES DE CADRAGE
1. Le marché du médicament en quelques chiffres
2. De l'autorisation de mise sur le marché à la commercialisation d'un médicament
3. Périmètre de l'étude et données utilisées

II - L'ANALYSE DES CLASSES THERAPEUTIQUES
1. Les principes de l'analyse
2. Classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP - Classification ATC A02BC
3. Classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Classification ATC : M01A
4. Classe des sartans - Classification ATC : C09C
5. Conclusion sur la rationalité des prescriptions dans les classes étudiées

III - LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS
1. Des médecins mal préparés et mal entourés
2. Information des médecins, l'industrie face au désert institutionnel

IV - LES DELEGUES MEDICAUX, OU COMMENT PRIVILEGIER LES THERAPIES LES PLUS EFFICACES AU MOINDRE COUT
1. Les délégués de l'assurance maladie (DAM) aujourd'hui
2. La proposition de l'UFC-Que Choisir : des délégués médicaux sous l'égide de la Haute Autorité de Santé

Annexe 1 : données de l'étude de la classe des IPP
Annexe 2 : données épidémiologiques et impact des coxibs sur les dépenses d'IPP
Annexe 3 : remplacement ART 50 par Biprofenid
Annexe 4 : remplacement ART 50 et Zondar par Biprofenid en intégrant le mésusage mentionné par la Commission de Transparence

I - DONNEES DE CADRAGE

1. Le marché du médicament en quelques chiffres

Les quantités de médicaments consommés par habitant, en comparaison de la situation prévalant dans les autres pays de l'OCDE en 2000, faisaient des français les plus gros consommateurs, juste derrière les Etats-Unis (1).

En 2004, leur consommation évaluée à 284 euros par habitant, prix fabricant hors taxe (PFHT), était toujours significativement supérieure à celle de pays tels que l'Allemagne, le Royaume-Uni, l'Italie ou encore l'Espagne (2).

A ce niveau élevé de la consommation s'ajoute une croissance soutenue, marquée par une pause en 2006, pause qui semble passagère au regard des chiffres 2007 communiqués par la CNAMTS (3).

Les montants dépensés par la collectivité au titre de la prescription de médicaments en ville, s'élevaient à 18,2 Md euro en 2005, pour s'établir à 18,3 Md euro en 2006, soit une légère progression des dépenses de 1 % qui contraste avec les évolutions plus soutenues des années précédentes (tableau 1 ci-dessous).

Tableau 1 : Dépenses consacrées par la collectivité à la prescription de médicaments en ville, 2002 à 2006

Cette tendance à la hausse s'inscrit dans un contexte de déficit chronique et massif des comptes de l'assurance maladie.

2. De l'autorisation de mise sur le marché à la commercialisation d'un médicament

Avant qu'un médicament ne puisse être commercialisé, une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) doit être obtenue par le laboratoire auprès de la commission éponyme de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) ou de l'agence européenne (EMEA).

L'AMM obtenue, le laboratoire peut alors soit commercialiser directement le médicament (en médicament non remboursable), soit demander son inscription sur la liste des produits remboursés par la sécurité sociale. Pour obtenir son inscription, le laboratoire doit faire une demande d'avis auprès de la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette commission rend un avis sur le médicament après évaluation, entre autre du Service Médical Rendu (SMR) et de l'Amélioration du SMR (ASMR). L'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) fixe, sur la base de cet avis, le taux de remboursement. Quant au Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), toujours à partir de l'avis émis par la Commission, il fixe le prix du médicament.

2.1 Le service médical rendu, une appréciation du produit vis-à-vis de la pathologie à traiter

Le service médical rendu est un critère qui prend en compte plusieurs aspects (4) :

· D'une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué.

· D'autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée, à savoir :

o Efficacité et effets indésirables ou rapport bénéfice/risque.

o Place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies disponibles) et existence d'alternatives thérapeutiques.

o Intérêt pour la santé publique.

En fonction de l'appréciation de ces critères, sur la base d'études cliniques fournies par le laboratoire qui fait la demande d'inscription de son médicament sur la liste de la sécurité sociale, plusieurs niveaux de SMR sont définis. Ainsi, le SMR d'un médicament peut être considéré comme majeur ou important, modéré, faible ou insuffisant.

Ces différents niveaux sont importants car ils conditionnent le taux de remboursement. Le tableau ci-dessous résume l'ensemble des cas de figure (tableau 2). On notera l'importance de la pathologie puisque suivant que celle-ci est considérée comme "grave" ou "sans caractère habituel de gravité", dans le cas d'un SMR majeur ou important, un taux de remboursement différent sera proposé : 65% pour une pathologie grave, 35% dans les autres cas. Enfin, si le SMR est jugé insuffisant, alors la Commission de Transparence proposera que le médicament ne soit pas inscrit sur la liste des médicaments pris en charge par la collectivité.

Tableau 2 : Taux de prise en charge des médicaments par la sécurité sociale en fonction du Service Médical Rendu et de la pathologie

L'avis rendu par cette Commission de Transparence, est crucial pour le laboratoire dans la mesure où il conditionne la reconnaissance du médicament et donc les espoirs de succès commercial.

Le Ministre de la Santé a le pouvoir discrétionnaire de modifier les décisions retenues par l'UNCAM.

Par ailleurs, entre avril 1999 et juin 2001, la Commission de la Transparence a procédé à la réévaluation de l'ensemble des médicaments remboursables. D'autres réévaluations, concernant un nombre restreint de médicaments, ont suivi. Ces différentes vagues de réévaluations ont conduit à baisser le taux de remboursement de certains médicaments de 65 % à 35 % et à proposer de ne plus rembourser des médicaments à SMR insuffisant.

Depuis une dizaine d'années, on observe une augmentation, en valeur (tableau 3) et en volume, des médicaments dont les taux de prise en charge sont les plus élevés (65 % et 100 %) alors que les médicaments à faible taux de prise en charge (15 % et 35 %) enregistrent une baisse de leur part de marché.

Tableau 3 : Chiffre d'affaires des médicaments remboursés par le régime général en fonction de leur taux de prise en charge par la collectivité de 1996 à 2005

2.2 L'amélioration du Service Médical Rendu, une mesure de l'innovation

A la différence du niveau de SMR affecté à un médicament, le niveau d'ASMR tient compte des thérapies concurrentes, déjà commercialisées. L'attribution par la commission de la transparence d'un niveau d'ASMR est donc fonction non plus de l'efficacité absolue du médicament, comme c'est le cas pour le SMR, mais de son efficacité relative. En d'autres termes, l'ASMR est une estimation du caractère innovant ou non du médicament par rapport à l'existant.

On distingue 5 niveaux d'ASMR du plus élevé (ASMR de niveau 1) au plus faible (ASMR de niveau 5).

Et c'est sur la base du niveau d'ASMR, également défini par la Commission de la Transparence, que le prix du médicament est déterminé (généralement dans le cadre d'un accord prix - volumes) Ces éléments sont fixés précisément dans le cadre de négociations entre l'assurance maladie et l'industrie pharmaceutique au sein du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). Le Ministre de la Santé peut aussi intervenir dans le cadre de ces négociations pour fixer, toujours de façon discrétionnaire, le prix et les volumes qui pourront effectivement être pratiqués par tel ou tel industriel.

Il convient de distinguer alors deux cas de figure : soit le médicament n'apporte aucune amélioration du service médical rendu (ASMR 5), soit il apporte une amélioration, (c'est-à-dire une ASMR de niveau 4 à 1 en fonction de l'importance de l'amélioration apportée).

> Médicaments sans ASMR, une obligation règlementaire d'économie

Dans ce cas pour que le médicament soit inscrit sur la liste de la sécurité sociale, le laboratoire doit prouver qu'il permettra de réaliser des économies dans le traitement de la pathologie concernée :

« Ne peuvent être inscrits sur la liste [des spécialités remboursables] prévue à l'art. L.162-17 : (...) 3° Les médicaments susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées (...) ». Extrait de l'article R.163-5 du code de la santé publique.

Sur la période 2000-2005 sur 1.035 avis rendus par la commission de transparence, 709 ont conclu que le médicament n'apportait aucune amélioration par rapport à l'existant, soit environ 70 % des avis rendus (5).

> Médicaments avec ASMR, des prix conformes à la moyenne européenne

Il n'existe pas de règle formelle de fixation des prix des médicaments présentant une amélioration du service médical rendu. Cependant, le Haut Comité pour l'Avenir de l'Assurance Maladie note que les études réalisées sur le sujet tendent à montrer que les prix français sont conformes à la moyenne européenne.

3. Périmètre de l'étude et données utilisées

Le champ investigué ne porte pas sur la totalité du marché du médicament en France, dont le chiffre d'affaires s'élevait à un peu plus de 24 milliards d'euros en 2006, (en prix fabricant hors taxes). En effet, afin de garder une homogénéité dans l'étude des évolutions, notre champ porte sur l'ensemble des prescriptions réalisées par un prescripteur de ville et prises en charge par le régime général de l'Assurance Maladie (donc hors prescription hospitalière). Cette base de remboursement s'élevait à 15,3 Md euro en 2006 soit encore 84,2% de la base de remboursement totale du régime général (18,3 Md euro).

Par notre choix, il est important de noter que notre étude porte, de fait, sur les prescriptions d'environ 85% de la population française.

Notre analyse cherche à mesurer précisément l'efficience de ce marché du point de vue du patient : les médicaments remboursés par le régime général, mis à la disposition des prescripteurs, sont-ils les plus innovants parmi les médicaments disponibles ou présentent-ils le meilleur rapport qualité prix du moment ?

Pour répondre à cette question, nous avons analysé un certain nombre de classes thérapeutiques.

Une classe thérapeutique correspond à l'ensemble des médicaments ayant des caractéristiques communes. Dans ce sens, les médicaments d'une même classe thérapeutique seront prescrits pour une ou plusieurs indications communes. La principale classification internationale des médicaments (ATC) regroupe ceux-ci en des grandes classes qui couvrent souvent des domaines thérapeutiques assez différents. Dans le cadre de l'étude de l'évolution des dépenses de médicaments, nous avons veillé à n'étudier que des classes homogènes de médicaments. Ainsi, bien souvent il est indispensable de ne pas considérer la classe dans son ensemble mais de ne retenir qu'une sous classe. Par souci de simplicité, dans la suite de ce travail, nous ne parlerons que de "classe thérapeutique" même si nous devrions parler de sous classe.

L'ensemble des données nécessaires à l'analyse des classes thérapeutiques est détaillée dans l'annexe 1 pour la première de ces classes, la classe des inhibiteurs de la pompe à protons.

Les résultats de ce travail portent, aujourd'hui, sur quatre classes thérapeutiques, représentant, en 2006, une base de remboursement de plus de 2 milliards d'euros, pour les seules prescripteurs de ville.

Dans les semaines à venir, quatre autres classes thérapeutiques compléteront l'analyse du marché des médicaments de ville pris en charge par le régime général.

Les huit classes sur lesquelles portera notre analyse représenteront in fine et pour la seule année 2006, 4,67 milliards d'euros sur un total d'environ 15,38 milliards d'euros (tableau 1 ci-dessus), soit environ un tiers du montant global des prescriptions de ville. (6)

II - L'ANALYSE DES CLASSES THERAPEUTIQUES

1. Les principes de l'analyse

1.1 Une analyse portant exclusivement sur les prescripteurs de ville

Les dépenses de médicaments analysées sont les dépenses consacrées par l'ensemble des travailleurs salariés du régime général (base de remboursement du régime général). L'assurance maladie prend à sa charge une partie de ces dépenses. Une autre partie est remboursée par les complémentaires santé. Le reste est à la charge des travailleurs salariés.

Par ailleurs, il s'agit des dépenses prescrites par des médecins de ville. Ces dépenses excluent notamment les médicaments prescrits dans le cadre de rétrocessions hospitalières.

Tableau 4 : Médicaments et régime général d'assurance maladie : répartition suivant le prescripteur et évolution de 2002 à 2005

Ces rétrocessions, qui représentent un peu plus de 10 % des dépenses remboursables par le régime général, ont eu une évolution importante et rapide ces dernières années et ne constituent pas un ensemble homogène au cours du temps, au contraire des prescripteurs de ville. L'analyse globale nous aurait obligé à intégrer ce facteur dans l'analyse en rendant plus complexe l'analyse des évolutions observées. C'est pourquoi nous avons jugé préférable de concentrer notre étude sur les dépenses de médicaments issues d'une population homogène, les prescripteurs de ville.

1.2 Une analyse du point de vue de la santé publique

Avec un objectif d'analyser l'orientation des dépenses de médicaments, du point de vue de la santé publique, notre travail se doit d'être effectué sous l'angle de l'ensemble des médicaments ayant des indications comparables. Retenir une analyse par classe thérapeutique répond à cette contrainte puisque derrière une classe nous trouvons un ensemble de médicaments ayant les mêmes indications et donc une même visée de santé publique.

L'évolution d'un médicament, si elle présente un intérêt pour l'industriel qui commercialise ce produit, n'en présente que peu pour la collectivité. Chaque médicament appartenant à une classe thérapeutique, des transferts peuvent s'effectuer d'un médicament vers un autre. Ces variations des ventes d'un médicament par rapport à un autre ne peuvent nous intéresser dans un premier temps. En effet, dans le cas d'une stabilité globale de la classe, les évolutions propres de chaque médicament relèvent, alors, de préoccupations commerciales et non de santé publique.

En focalisant nos travaux sur l'évolution d'une classe thérapeutique, l'analyse doit, par conséquent, porter avant tout sur l'évolution de l'ensemble des médicaments qui ont des indications comparables. On se situe donc bien dans une logique de santé publique au travers de cette description. La compréhension des évolutions observées peut nous obliger à regarder l'évolution particulière de différents médicaments au sein d'une classe thérapeutique mais la dimension classe thérapeutique nous oblige à garder la vision santé publique dans notre analyse.

Toutefois, plusieurs classes peuvent avoir des indications comparables. Dans le cas où la classe étudiée n'est pas la classe quasi exclusive pour certaines pathologies, alors l'évolution de plusieurs classes thérapeutiques doit être prise en compte afin de s'assurer que cette évolution des dépenses n'est pas le simple reflet d'un transfert d'une classe vers une autre. Se concentrer exclusivement sur l'analyse d'une classe nous exposerait à décrire des phénomènes qui n'auraient, de notre point de vue de santé publique, aucune valeur. Une augmentation dans une classe est en effet compensée par une diminution dans une autre. Ainsi, seul un solde d'évolution, positif ou négatif, dans la prise en charge des patients, doit amener une interrogation sur sa pertinence du point de vue de la santé publique.

A contrario, il se peut qu'un produit représente une part très importante de l'ensemble des dépenses de la classe, justifiant par la même une étude particulière. Dans ce cas, une analyse de l'évolution des dépenses propres à ce produit doit être réalisée.

1.3 Une analyse pragmatique

L'analyse proposée se place résolument sous un angle pragmatique : existe-t-il des facteurs majeurs qui peuvent expliquer tout ou partie de l'évolution des dépenses observées du point de vue de la santé publique ? (7)

Répondre à cette question, c'est considérer l'évolution des dépenses de médicaments - dans une classe thérapeutique - comme la résultante d'un ensemble de facteurs. Certains facteurs, comme l'apparition ou le développement des génériques, favorisent la diminution des dépenses dans la classe. D'autres facteurs, comme l'apparition d'une innovation thérapeutique ou la définition d'une priorité de santé publique, favorisent a contrario l'augmentation des dépenses dans la classe thérapeutique étudiée. Enfin, certains facteurs, comme l'épidémiologie des maladies, peuvent favoriser soit une augmentation, soit une diminution des dépenses.

C'est sur la base du rapprochement de ces différents facteurs, résumés dans le tableau ci-après, avec l'évolution constatée des dépenses que nous jugeons de la cohérence, ou de l'incohérence, de l'orientation de ces dépenses du point de vue de la santé publique.

Tableau 5 : Principaux facteurs de variation des dépenses de médicaments

1.4 Une analyse ordonnée

Pour chacune des classes thérapeutiques étudiées, nous suivons le même plan d'analyse.

a - Nous présentons les dépenses consacrées par l'assurance maladie à la classe thérapeutique étudiée et détaillons les évolutions de ces dépenses sur la période 2002 - 2006.

b - Nous étudions les éventuels transferts de classes présentant des indications thérapeutiques comparables. Nous nous assurons ainsi que l'évolution de la classe étudiée n'est pas le résultat de transferts d'une ou plusieurs classes thérapeutiques au profit ou au détriment de la classe étudiée (voir ci-dessus 2.1.2. Une analyse du point de vue de la santé publique).

c - Si besoin, nous prenons en compte le Service Médical Rendu (SMR) des médicaments de la classe.

L'évolution des dépenses de la classe thérapeutique étudiée est alors détaillée par médicament appartenant à cette classe, en fonction du SMR. Le SMR étant une mesure de l'efficacité dans la prise en charge d'une pathologie, ce travail permet de vérifier si l'évolution des dépenses est en adéquation avec ce critère majeur de santé public. d - Nous tenons également compte de l'Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) de chaque médicament, l'ASMR étant une mesure de l'innovation.

L'apparition de médicaments innovants, qui vont obtenir un prix de vente supérieur aux produits existants, va entraîner une augmentation des dépenses. Dans le cas de l'apparition de médicaments n'apportant pas d'ASMR (aucune innovation par rapport à l'existant) et devant l'absence d'évolution de facteurs extérieurs majeurs, mentionnés dans le tableau ci-dessus (actions de préventions, mise en place de priorités de santé publique...), il ne devrait pas y avoir d'augmentation des dépenses. Il n'est en effet pas concevable que l'arrivée d'un médicament, a fortiori non innovant, augmente le nombre de malades pris en charge dans le système de soins.

e - Nous suivons l'apparition de génériques

Le total des ventes des génériques pour chacune des classes retenues est calculé afin de déterminer, année par année, le poids des génériques dans l'ensemble des ventes. L'évolution des princeps, c'est-à-dire des médicaments copiés et des génériques, est alors mise en parallèle avec l'évolution globale des dépenses. L'apparition des génériques, en supposant les autres facteurs mentionnés dans le tableau 6 ci-dessus inchangés, doit, par conséquent, permettre à la collectivité d'accéder à des thérapies, à qualité égale, moins onéreuses.

f - Nous intégrons aussi à l'analyse les autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée des dépenses

Pour chaque classe thérapeutique étudiée, il est possible que les différents aspects mentionnés précédemment ne permettent pas de justifier l'évolution des dépenses observées. Cette évolution peut, cependant, être justifiée par une meilleure couverture de la pathologie considérée ou une meilleure prise en charge des patients ou encore une nouvelle priorité de santé publique. Dans tous les cas, qu'il s'agisse de données épidémiologiques ou de données relatives à des actions entreprises par les pouvoirs publics, ces causes d'évolution des dépenses d'une classe thérapeutique sont systématiquement recherchées. Dans la mesure où elles sont publiquement disponibles, elles permettront également de juger de l'orientation des évolutions observées.

2. Classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP - Classification ATC A02BC

La classe des IPP est une classe thérapeutique particulière dans le sens où elle figure dans le "top 5" des sommes remboursées par l'assurance maladie depuis de nombreuses années. Un des produits de cette classe a même été le premier produit de toutes les statistiques de vente en France certaines années. Le niveau des dépenses observées a entraîné l'apparition de nombreux produits et finalement l'apparition des génériques en 2004. Pour certaines des pathologies prises en charge par cette classe thérapeutique il existe un pronostic vital (10), i.e. on peut en mourir.

	Résumé
	Il ressort de cette analyse que l'augmentation des dépenses consacrées par le régime général aux prescriptions d'IPP ne sont justifiées ni par une efficacité accrue, ni par des innovations, ni par une meilleure couverture des pathologies considérées, ni par une meilleure prise en charge des patients, ni par une priorité de santé publique. L'évolution des dépenses observées est fortement influencée par le développement massif de l'Inexiumâ commercialisé en 2003. Ce médicament qui n'apporte aucune amélioration du service médical rendu (en termes de supériorité d'efficacité) (8) par rapport aux génériques non seulement coûte plus cher - 34 euros contre 26 euros (9) - mais ne devrait donc pas concurrencer les génériques dans la mesure où le corps médical intègre dans la pratique les avis de la Commission de Transparence. Au final, la forte pénétration des médicaments non innovants, a plus qu'annulé l'impact des génériques en engendrant un accroissement des dépenses, de 303 millions d' euro. qui n'est pas justifié.

2.1 Evolution des dépenses observées

On note une progression des dépenses de 13,3% entre 2002 et 2003 puis une réduction de l'augmentation des dépenses en 2004 et 2005. En 2006, on note pour la première fois une quasi stabilité des dépenses (+0,3%).

Au final, entre 2002 et 2006, on observe une augmentation des dépenses de 166,7 millions d'euros soit +22,1%.

Tableau 6 : Montant et évolution des dépenses du régime général liées aux prescriptions de ville des IPP

2.2 Pas de transferts de classes vers les IPP

La classe thérapeutique des IPP n'est, en théorie, pas la seule classe qui pourrait être utilisée pour la prise en charge des patients. Nous avons analysé les évolutions des autres classes possibles (autres sous classes de la classe A02) et nous pouvons dire que l'augmentation observée (+22,1%) de la classe des IPP n'est pas le résultat d'un transfert massif d'autres classes vers cette classe des IPP.

2.3 Pas de nouveaux produits innovants

Entre 2002 et 2006, aucun avis de la Commission de Transparence n'a fait ressortir une amélioration du service médical rendu dans le cadre soit d'une inscription d'un nouveau médicament, soit d'une extension d'indication d'un médicament déjà sur le marché dans cette classe thérapeutique. Ceci signifie que quelle que soit l'indication nouvelle obtenue par un des médicaments passés devant la Commission de Transparence pendant cette période, celle-ci n'a jamais considéré que l'un de ces médicaments répondait à un besoin non suffisamment couvert jusque là (11).

Par ailleurs, aucune priorité de santé publique, aucune « révolution » médicale n'est venue influencer la prise en charge des pathologies auxquelles les médicaments de cette classe apportent une réponse. On ne note aucune épidémie de reflux gastro-oesophagien, aucune épidémie d'oesophagites, aucune épidémie d'ulcères.

Enfin, aucun des produits ne peut prétendre non plus à une indication spécifique qui justifierait sa progression.

Au regard des critères de santé publique, rien ne peut expliquer une augmentation des dépenses de cette classe (pour plus de détails sur ce point voir annexe 2).

2.4 La pénétration relativement faible des génériques

En 2004 sont apparus les génériques de la molécule OMEPRAZOLE, molécule qui était jusque là (protection du brevet) exclusivement réservée au médicament Mopral®, le produit « phare » de cette classe thérapeutique. Une fois que la molécule est tombée dans le domaine public, le médicament qui en avait l'exclusivité par le brevet (ici le Mopral) est appelé princeps.

Tableau 7 : Montant et évolution des dépenses de génériques liées aux prescriptions de ville des IPP

Les dépenses de génériques de cette classe ont augmenté de 81,8% entre 2004 et 2005 et de seulement 12,6% en 2006 par rapport à 2005. Il est intéressant de suivre en parallèle l'évolution du médicament princeps (Mopral) et des médicaments génériques dont ils sont la réplique. Tandis que les dépenses du princeps diminuent, celles des génériques dont ils sont la réplique augmentent. Il existe donc un phénomène (logique) de substitution. Le générique étant moins coûteux, cette substitution entraîne une baisse des dépenses significatives de près de 43 millions d' euro en 2004, de 40 et de 37 millions d' euro respectivement en 2005 et 2006.

Au total, ce mouvement de substitution a entraîné une baisse des dépenses sur l'Oméprazole (molécule génériquables) de 136 millions d' euro entre 2003 et 2006 soit une baisse de 34 %.

On remarquera que cette substitution sur l'Oméprazole du princeps (Mopral) vers les génériques reste imparfaite, les génériques n'ayant pas « réussi » à remplacer complètement le princeps dont la prise en charge est pourtant plus coûteuse. En 2006, le Mopral représentait encore 29% des prescriptions d'Oméprazole.

Cette substitution est plus imparfaite encore si l'on considère que les génériques de l'Oméprazole devaient non seulement se substituer au Mopral dont ils sont la réplique mais également aux autres médicaments de la classe dont on sait que l'efficacité n'est qu'au plus égale, pour un coût de prise en charge supérieur (12).

Si maintenant, l'on rapporte les dépenses en génériques aux dépenses globales de la classe, on observe qu'elles ne représentent que 20 % du marché en 2006. Autrement dit, le mouvement attendu de substitution des génériques aux autres médicaments de la classe n'a que faiblement opéré.

Tableau 8 : Princeps et génériques de l'Oméprazole - Evolution respective entre 2002 et 2006

2.5 Une forte progression des médicaments récemment mis sur le marché

L'étude montre, a contrario, une forte progression des dépenses de médicaments sous brevet donc non encore génériquables (tous passés devant la Commission de Transparence pendant la période de l'étude sans ajout d'ASMR).

Globalement, les dépenses de ces médicaments ont augmenté de 303 millions d'euros soit une augmentation de 85% entre 2002 et 2006. L'augmentation de ces dépenses est détaillée par médicament dans le tableau 9 ci-dessous :

Tableau 9 : Dépenses liées aux médicaments sous brevet entre 2002 et 2006 - base de remboursement et évolution

L'évolution constatée des dépenses de l'ensemble de ces médicaments sur la période montre aussi de fortes disparités.

Si ces médicaments ne sont finalement pas différentiables entre eux au regard de critères d'efficacité et d'innovation (respectivement SMR et ASMR), leur progression est très contrastée, ce qui dénote une nette préférence des prescripteurs pour certains d'entre eux : tandis que les dépenses des plus anciens Lanzor® et Ogast® sont quasi stables, les dépenses des plus récents mis sur le marché par les laboratoires, Pariet®, Eupantol®, Inipomp®et Inexium® progressent fortement.

2.6 Stratégie de contournement des génériques

Si des génériques de l'Oméprazole, le principal produit prescrit jusque là, sont mis sur le marché en 2004, le laboratoire commercialisant le Mopral® avait commercialisé auparavant Inexium®, médicament sans ASMR (en termes de supériorité d'efficacité) par rapport au Mopral et sans ASMR par rapport aux autres médicaments de la classe des IPP (I'inexium est de l'ésoméprazole qui n'est autre que l'isomère S de l'Oméprazole déjà contenu dans le Mopral) (13).

Les données montrent que dans le même temps où les prescriptions de Mopral® et Zoltum® diminuent de 80,5%, les ventes d'Inexium® augmentent de 340% entre 2002 et 2006. La montée en charge de l'Inexium débute un an avant l'arrivée des génériques (+137%) censés se substituer au Mopral et se poursuit ensuite à un rythme soutenu, +30%, +17% et +21% respectivement en 2004, 2005 et 2006 pour représenter, à cette date, près de 21% des dépenses globales de la classe. Au final, son coût plus élevé, son absence d'innovation et l'arrivée des génériques de l'Oméprazole n'ont pas été un frein à son développement et il a connu, de fait, un large succès auprès des prescripteurs.

Globalement, la percée de l'Inexium dès 2003 sur le marché a significativement contribué à l'augmentation des dépenses (+166 Millions d' euro) de la classe alors qu'une baisse était attendue (- 135 millions d' euro) avec l'arrivée des génériques dont la pénétration a été fortement freinée.

Tableau 10 : Principaux produits dans la classe des IPP - évolution de 2002 à 2006

2.7 Conclusion

Il ressort de cette analyse que l'augmentation des dépenses consacrées par le régime général aux prescriptions d'IPP ne sont justifiées ni par une efficacité accrue, ni par des innovations, ni par une meilleure couverture des pathologies considérées, ni par une meilleure prise en charge des patients, ni par une priorité de santé publique.

Au final, si l'on estime le surcoût de prise en charge sur la période, la forte pénétration des médicaments non innovants sous brevet, dont l'Inexium, a annulé l'impact positif des génériques et a engendré au-delà un accroissement des dépenses, soit un surcoût global de 300 millions d' euro.

Cette estimation est un minimum. Le surcoût est naturellement plus élevé ne serait-ce que par l'hypothèse raisonnable d'une part de marché des génériques non plus à 20 % mais à 40 % par exemple.

3. Classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Classification ATC : M01A

	Résumé
	L'analyse révèle deux phénomènes majeurs qui déterminent les dépenses de cette classe entre 2002 et 2006. Le premier est la forte diminution des dépenses de médicaments du groupe des coxibs (dont l'indication principale était l'arthrose). Cette baisse est imputable aux déboires du médicament Vioxxâ. Cette diminution semble avoir été compensée par le recours à d'autres molécules de la même classe thérapeutique mais à un moindre coût. Le second phénomène révèle que le médicament le plus prescrit et le plus couteux dans la classe est l'ART50â (et ZONDAR® en co-marketing), alors même que le service médical rendu par ces médicament a été jugé modéré et que des médicaments concurrents présentent un service médical rendu « important ». Sur ce point, l'irrationalité des prescriptions occasionne un « surcoût » de prise en charge estimé à 222 millions euro entre 2002 et 2006, en faisant l'hypothèse basse que les prescripteurs avaient substitué à l'ART 50, le Biprofenid, jugé plus efficace et dont le coût est moindre.

La classe des anti-inflammatoires, antirhumatismaux, non stéroïdiens (classe M01A) est une classe thérapeutique particulière car les indications sont nombreuses et le nombre de patients varie énormément d'une pathologie à l'autre. Pour certaines pathologies, le nombre de patients est restreint, pour d'autres comme l'arthrose le nombre de patients est très important puisqu'il est de plusieurs millions. Il existe dans cette classe une DCI particulière par son SMR et son évolution au sein de la classe : la diacérhéine (nom commercial ART 50 ou ZONDAR). Ce produit a une indication uniquement dans l'arthrose en 2ème intention.

3.1 Montants et évolution des dépenses

Tableau 11 : Montant et évolution des dépenses du régime général dans la classe des AINS entre 2002 et 2006

Les dépenses de la classe M01A sont tout d'abord marquées par la chute des ventes des coxibs (inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2) à partir de 2004. Les médicaments de ce groupe sont le Célébrexâ et, le plus connu, le Vioxxâ.

3.2 Une baisse de la prescription du Coxibs non compensée par des transferts

En 2005, le Vioxxâ a fait l'objet d'un procès retentissant au cours duquel il s'est avéré être responsable de nombreux décès de patients. Le bilan thérapeutique de ce médicament et plus généralement des coxibs est apparu, à l'usage, négatif, accusé d'être à l'origine de plusieurs milliers de morts dans le monde. Dans ces conditions, la prescription de ces médicaments diminue fortement et passe de 177M euro en 2004 à 31M euro en 2005, soit -82 % sur un an.

Même si CELEBREX® est toujours commercialisé, la forte baisse des coxibs semble avoir été compensée par l'utilisation d'autres molécules mais à un moindre coût.

3.3 Un SMR modéré privilégié au détriment d'un SMR important

L'analyse met à jour un autre phénomène : la part croissante de la Diacerhéine, une autre molécule utilisée dans la prise en charge de l'arthrose. La part de marché des médicaments renfermant cette molécule, principalement l'ART 50®, passe de 15% en 2002 à 25% en 2006 (voir tableau ci-dessus).

L'autorisation de mise sur le marché du médicament ART 50® date du 12 août 1992 et son premier passage devant la Commission de Transparence, du 16 décembre 1992. A cette date, le SMR de ce produit est jugé important. L'ART 50® obtient également une ASMR de niveau 3 devant l'espoir qu'il supplante les AINS classiques dont un des effets secondaires dommageable pour la santé est le risque d'hémorragies digestives.

En 1999, devant l'ensemble des données disponibles, la Commission de Transparence réévalue à la baisse le service médical rendu (SMR) par l'ART 50® d'important à faible, soit un taux de remboursement passant de 65 % à 35%. Deux autres avis, datant du 13 et du 20 décembre 2000 confirment cette décision.

Le 2 avril 2003 et le 2 juillet 2003, suite à une nouvelle réévaluation du SMR de l'ART 50®, la Commission décide de passer le SMR de faible à modéré (14).

Le dernier avis disponible en date du 14 décembre 2005, ne remet pas en cause le SMR de l'ART 50®, à savoir modéré.

Ainsi depuis 1999, date du déclassement du médicament (SMR), l'ART 50 est jugé moins efficace que d'autres médicaments. Dans le traitement de l'arthrose existent en effet, des médicaments concurrents présentant un SMR « important » donc supérieur à l'ART 50 et de surcroît moins chers.

Tableau 12 : SMR et coût de traitement journalier (CTJ) des trois principales spécialités dans la classe des AINS pour l'indication arthrose

L'hypothèse d'une substitution de l'ART 50 par du Biprofenid jugé plus efficace aurait permis, pour un même volume de prescription, d'abaisser les dépenses de 50 millions d' euro en 2006 et de 222 millions d' euro sur la période 2002 à 2006 (le détail des calculs est présenté dans l'annexe 3).

3.4 Un mésusage massif qui ne semble gêner personne

Dans son avis du 14 décembre 2005, la Commission de Transparence dans son chapitre 5 "Données d'utilisation du médicament" note que : "Selon le panel IMS DOREMA CMA hiver 2004/2005, ART 50 a fait l'objet de 1 510 000 prescriptions dont 79% dans l'arthrose" (82% dans l'arthrose pour la spécialité ZONDAR) qui est la seule indication du médicament. Ceci signifie un mésusage dans 21% des cas (18% pour Zondar).

En ce qui concerne la posologie, dans le même paragraphe de l'avis, la Commission note : "La posologie moyenne est de 1,3 comprimé" (il faut comprendre gélule car il n'existe pas de forme comprimé) alors que la posologie recommandée est de 2 gélules (cf para. 1.3 posologie), soit 70% des prescriptions ont une posologie où le produit n'a pas fait preuve de son efficacité (sauf à considérer que tous ces patients sont en insuffisance rénale sévère, ce qui n'a pas beaucoup de sens). En clair, le mésusage dépasse largement les 50% sans que la Commission de Transparence n'en dise un mot.

Par conséquent, une estimation davantage réaliste de ce mésusage s'élève à plus de 322 millions d'euros soit +100 millions par rapport à notre hypothèse basse retenue (voir annexe 4 pour le détail des calculs).

Il convient toutefois de s'interroger sur l'objectif de l'avis de la Commission de Transparence. En effet, sa finalité actuelle en fait un outil à destination de l'UNCAM et du CEPS pour définir le taux de remboursement et le prix du médicament. Il s'agit là d'une utilisation essentielle pour le laboratoire qui commercialise le médicament. Il doit bien être remis par la visite médicale du laboratoire mais il ne s'agit là que d'une information "au passage". On peut considérer que l'on a retenu un "postier" pour la HAS, mais s'agit-il du bon postier ?

L'objectivité devant le constat d'un mésusage nécessiterait de se poser la question : "D'où provient le mésusage ? De l'industriel au travers du discours de la visite médicale ou des médecins au travers d'une pratique déviante des règles de bon usage indépendamment de toute influence du laboratoire ? Se poser cette question revient à considérer que l'usage des médicaments ne se résume pas aux seules conséquences de la visite médicale. Or, la finalité réductrice de l'avis, comme l'interlocuteur essentiel de la Commission pour l'avis (le seul industriel), ne permet pas à la Commission de Transparence de développer un avis faisant le point sur l'usage d'un médicament intégrant l'ensemble des acteurs. Le paragraphe actuel : "Données sur l'utilisation du médicament" apparaît, dans ces conditions, difficile à exploiter et, on le comprend mieux, ne remplissant pas réellement son rôle dans une optique de développer un bon usage du médicament.

Si l'on veut donner toute la place que devrait avoir l'avis de la Commission de Transparence, tout constat d'un mésusage devrait entrainer l'audition non seulement du laboratoire mais aussi des sociétés savantes ou syndicats médicaux pour que l'avis puisse faire le point, pour la Société, sur l'utilisation actuelle du médicament.

Cette approche permettrait de placer chaque acteur devant ses responsabilités, et rendrait aux avis de la Commission de Transparence la place qu'ils devraient avoir car issus de la Haute Autorité de Santé. Il s'agirait d'une analyse scientifique rigoureuse, garantissant à la population française une recherche constante du meilleur usage des médicaments dans le souci du meilleur usage des deniers publics.

4. Classe des sartans - Classification ATC : C09C

	Résumé
	Deux classes de médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine sont disponibles aujourd'hui pour les médecins. Les sartans (C09C) et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou IEC (C09A). L'évolution des dépenses de ces 2 classes pharmacologiquement proches est marquée par deux phénomènes majeurs. Le premier est la forte augmentation des dépenses de la classe des sartans de 135 millions d' euro entre 2002 et 2006 (soit + 54%). Cette croissance n'est pas expliquée par les transferts d'une classe à l'autre, l'augmentation de la population cible, ou la mise sur le marché de médicaments innovants (pour des populations cibles qui ne sont pas marginales par rapport à l'indication principale qui est l'hypertension). Le second phénomène est la nette préférence des prescripteurs pour des médicaments à base de Sartans (dont les dépenses progressent fortement) au détriment des médicaments à base d'IEC dont les dépenses stagnent. Or, la forte croissance des dépenses de sartans n'est justifiée par aucune amélioration du service médical rendu (ASMR) dans le traitement de l'hypertension par rapport aux IEC, utilisés avant l'arrivée des sartans. Par ailleurs, en 2006, deux revues internationales ont publié des articles reprenant l'ensemble des études réalisés sur les sartans et les IEC. Ces articles montrent que les IEC seraient plus efficaces dans le traitement de l'hypertension, non seulement du point de vue de critères intermédiaires mais aussi du point de vue de critères finaux : ce sont les seuls à montrer une baisse de la mortalité de manière statistiquement significative.

En peu de temps, l'ensemble de la classe des produits ayant une action sur le système rénine-angiotensine (classe C09), est devenu la deuxième classe en France en 2006 en termes de dépenses de médicaments.

Il s'agit d'une classe thérapeutique importante par les pathologies prises en charges. En effet cette classe concerne le domaine cardio-vasculaire et plus particulièrement l'hypertension artérielle et l'insuffisance cardiaque qui sont des pathologies ayant une morbidité et une mortalité de premier ordre.

Cette classe contient plusieurs sous classes dont la C09C dite des "sartans" qui est une sous classe ayant eu une progression très rapide dans les dernières années après le développement dans le passé des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de Conversion), sous classe C09A, première sous classe regroupant les produits agissant sur ce système.

Il convient de noter que la population cible concernée par ces produits est très majoritairement (plus de 98% des patients) constituée par la population des personnes hypertendues (y compris des sous groupes d'hypertendus).

4.1 Evolution des dépenses observées

On note une progression des dépenses soutenue entre 9% et 15 % chaque année. Au final, entre 2002 et 2006 on observe une augmentation des dépenses de 135,4 millions d'euros soit +54,1%.

Tableau 13 : Montant et évolution des dépenses pour les sartans - Evolution de 2002 à 2006

4.2 Transferts d'une autre classe ayant une indication comparable

Devant les augmentations constatées, il est indispensable de regarder si un transfert d'une autre sous-classe ne pourrait pas expliquer l'augmentation observée. La C09C (à base de Sartans) appartient en effet à la classe C09 qui contient 3 autres sous classes : la C09A (les IEC) la C09B (association de médicaments à base d'IEC) et la C09D (association de médicaments à base de sartans). Nous éliminerons d'emblée le transfert d'un médicament de la C09B ou C09D vers la C09C car il s'agit de médicaments qui apparaissent normalement en produit de recours quand les médicaments des classes C09A et C09C ne sont pas assez efficaces pour contrôler la pathologie sous jacente.

Il reste le transfert de la C09A vers la C09C qui est lui tout à fait possible. En effet, les 2 sous-classes ont, à la base, un principe d'action assez comparable (même s'il existe des différences) : agir sur le système rénine-angiotensine. Dans ces conditions, on peut tout à fait imaginer pour un médecin, devant un patient, un choix possible entre un médicament de la C09A ou de la C09C.

Un autre phénomène de transfert pourrait avoir eu lieu. En effet, le "coeur de cible" des sartans étant l'hypertension artérielle, on pourrait imaginer que des patients qui recevaient des médicaments d'autres classes thérapeutiques aient eu un changement de médicament vers un sartan ou que des patients nouvellement diagnostiqués aient une prescription préférentielle d'un sartan à la place d'un médicament d'une autre classe. Les indications de départ des médicaments dans l'hypertension étant assez claires, ce phénomène peut être considéré comme peu important.

Au final, il est indispensable d'étudier conjointement l'évolution de la C09C (les sartans) avec la C09A (les IEC) entre lesquelles un transfert peut avoir lieu. On constate que la C09A (les IEC) est finalement restée stable sur la période : après une petite augmentation, la progression forte des génériques a amené une correction des dépenses pour aboutir à un total de la classe quasi identique en 2006 par rapport à 2002.

L'augmentation des ventes de la classe C09C ne peut donc pas avoir été influencée par un transfert de la classe C09A vers la classe C09C.

Tableau 14 : Sartans versus IEC (princeps et génériques) - montants et évolution des dépenses de 2002 à 2006

En l'absence manifeste de transfert, on constate donc une augmentation globale nette des dépenses de médicaments liées à la prescription d'un médicament de l'une de ces 2 classes (sartans et IEC) à la faveur de la seule augmentation de la classe des sartans, classe C09C.

4.3 Pas de produits innovants

Entre 2002 et 2006, un certain nombre d'avis de la Commission de Transparence ont fait ressortir une amélioration du service médical rendu pour certains médicaments de la classe des sartans. Ces ASMRs pourraient donc avoir influencé l'évolution constatée des dépenses de la classe par l'apport d'une réponse à un besoin non couvert ou non suffisamment couvert jusque là. Cette hypothèse explicative doit être écartée, car en l'espèce les ASMRs délivrées couvrent une part négligeable de la population cible des médicaments.

4.4 Pas de génériques

Aucun générique des sartans n'était présent au début de la période étudiée, c'est-à-dire en 2002. Et aucun générique n'est apparu au cours de la période étudiée (2002-2006).

Les génériques ne sont donc pas un facteur ayant pu influencer l'évolution observée de la classe.

4.5 Autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée

Avant tout, il faut reconnaître que si la morbidité cardiovasculaire comme la mortalité sont des priorités de santé publique, aucune action n'a été mise en place pendant la période qui pourrait permettre de justifier l'augmentation constatée.

La problématique de la prise en charge de l'hypertension est ancienne et aucune "révolution" médicale n'est venue en modifier la prise en charge pendant la période. Aucune innovation thérapeutique (surtout dans la classe considérée) ne peut justifier un afflux majeur de patients dans le système de soins.

4.6 Comparaison globale sartans versus IEC

A la question de la rationalité, en termes de santé publique, de l'augmentation des dépenses de la classe, se pose la question de la rationalité du choix par les prescripteurs de favoriser les Sartans au détriment des IEC.

En 2006, est paru un article dans le journal "Circulation" (Strauss MH, Hall AS. Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation 2006; 114:838-54) faisant le point sur les sartans et le risque d'infarctus du myocarde. Cet article fait parti d'une controverse publiée