Un vrai casse-tête

Réguler le marché

Une nouvelle réglementation (décret n° 2014-1374) a instauré depuis le 18 novembre 2014 des minima et des maxima en fonction du type de verre prescrit pour la prise en charge des lunettes par les organismes complémentaires (mutuelles, assurances, instituts de prévoyance). Le remboursement par l’assurance maladie reste, lui, inchangé (c’est-à-dire négligeable !). Ces dispositions s’appliquent à tous les contrats dits « responsables » (plus de 95 % des contrats de complémentaires santé). Avec ces mesures autoritaires, les pouvoirs publics veulent enrayer la spirale de la hausse du prix des lunettes (verres + monture) dont la cause serait la couverture trop généreuse des frais d’optique par les complémentaires : depuis longtemps, elles font de ces remboursements un produit d’appel pour leurs adhérents, alimentant ainsi la course à l’inflation. Pour preuve, la part de ces organismes dans le remboursement des frais d’optique est passée de 56,8 % en 2006 à 71,5 % en 2012 ! Il s’agit donc de réguler le marché et de protéger les patients des dérives consuméristes. Mais, pour ceux-ci, les nouvelles modalités de remboursement sont très complexes, les exceptions y sont nombreuses et les dates d’application peuvent varier selon chaque contrat. Un vrai casse-tête ! Au point qu’il est dorénavant presque impossible de savoir, au moment de l’achat, quel sera le montant consenti par la mutuelle et le montant du reste à charge. Les professionnels eux-mêmes sont bien en peine d’apporter des réponses claires à ces questions légitimes que se posent leurs clients.

La base de l’assurance maladie

Baptisé « tarif de responsabilité » (TR), le barème de référence fixé par l’assurance maladie sert de base au calcul des remboursements de la Sécu, après déduction d’un « ticket modérateur » (TM) à la charge du patient, soit, dans le cas des frais d’optique, 60 % du TR.

Les garanties pour une monture + verres

Pour les équipements d’optique, la nouvelle réglementation différencie deux types de contrats responsables.

• Les contrats dont la garantie est limitée au remboursement du ticket modérateur, soit 60 % d’un TR fixé par l’assurance maladie.

• Les contrats qui étendent la garantie au-delà du TR. Le décret définit 6 tranches de prises en charge comportant chacune un minimum et un maximum. Selon la tranche associée à l’équipement, la prise en charge varie de 50 à 850 €. Les équipements sont classés en fonction de la nature de la correction des verres, selon des critères complexes que seuls des professionnels peuvent déchiffrer : type de verres (simple foyer, multifocal, progressif), rayon de la sphère et du cylindre de ceux-ci dont dépend le niveau de correction… Dans chaque tranche, plusieurs combinaisons sont possibles. Ainsi, pour la première tranche : « deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est < à + 4,00 » (sic !) – en clair, des lunettes destinées à corriger une simple hypermétropie ou une simple myopie –, les complémentaires santé sont autorisées à pratiquer une prise en charge variant de 50 à 470 €, dont 150 € maximum pour la monture. Libre à elles de fixer, pour chacune de leurs offres contractuelles, le montant du remboursement consenti aux assurés, tant qu’il reste compris dans cette fourchette. Un contrat « entrée de gamme » pourra proposer une prise en charge de 100 € tout compris (verres + monture), quand le contrat haut de gamme du même assureur remboursera 150 € pour la monture et 320 € pour les verres.

À quelle fréquence ?

• Pour les contrats dont la garantie est limitée au remboursement du ticket modérateur, il n’y a aucune contrainte de périodicité.

• Pour les contrats qui couvrent les garanties optiques au-delà du tarif de responsabilité, la prise en charge s’applique une seule fois par période de 2 ans. La période peut débuter soit à la date de signature du contrat, soit à la date d’acquisition de l’équipement. Ce délai est ramené à 1 an pour les enfants et pour tout renouvellement de lunettes dû à une évolution de la vue ayant fait l’objet d’une prescription médicale. Dans ce cas, la différence entre la prescription initiale et la nouvelle devra pouvoir être justifiée auprès de la complémentaire santé (exemple, présentation des deux ordonnances).

Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation

• Les contrats individuels et collectifs facultatifs. Les nouvelles dispositions s’appliquent à tout contrat individuel ou collectif facultatif souscrit ou renouvelé à partir du 1^er avril 2015. Les assurés ayant souscrit un contrat avant cette date continuent à bénéficier des anciennes garanties jusqu’à la prochaine échéance principale du contrat ou, au plus tard, jusqu’au 31 décembre 2017.

• Les contrats collectifs obligatoires. S’ils ont été souscrits avant le 18 novembre 2014, ils ont jusqu’au 31 décembre 2017 pour être adaptés. S’ils ont été signés ou modifiés après le 18 novembre 2014, ils doivent d’ores et déjà respecter les nouvelles dispositions, quelle que soit la date de souscription initiale ou de renouvellement.