Sécurité sociale

Contestation d’ordre médical

Le médecin-conseil de la Sécurité sociale vous avise qu’il considère que votre arrêt de travail n’est plus justifié du fait de la stabilisation de votre état de santé et, qu’en conséquence, il demande à ce qu’il soit mis fin au versement des indemnités journalières. Vous souhaitez contester cette décision d’ordre médical.

 
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Ce que dit la loi

En cas de désaccord avec le médecin-conseil de la Sécurité sociale sur votre état de santé, le recours à une expertise médicale est nécessaire. 

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est tenue de faire droit à cette demande, seulement dans les cas où il y a un désaccord entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin-conseil concernant la reprise d’un travail léger ou le contenu du certificat médical fixant la date de guérison et de consolidation et ses conséquences. Dans les autres cas, le recours à l’expertise médicale peut être refusé par la Caisse. Il faut alors saisir le tribunal des affaires de la Sécurité sociale (Tass) pour l’obtenir.

Pour solliciter cette expertise, l’assuré doit formuler sa demande par écrit et celle-ci doit impérativement être envoyée dans un délai d'un mois à compter de la décision contestée.

Lorsque le recours à une expertise médicale est admis, le médecin traitant et le médecin-conseil s’accordent pour désigner un médecin expert. En cas de désaccord, ce dernier sera nommé par le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS).

Le déroulement de l’expertise médicale répond à une procédure très encadrée. Ainsi, le médecin expert est tenu de recevoir l’assuré dans les 5 jours suivant la réception de l’énoncé précis des questions qui lui sont posées (protocole). Il doit ensuite communiquer ses conclusions motivées au médecin traitant et à la Caisse dans un délai maximum de 48 heures, puis remettre son rapport au service du contrôle médical de la Caisse, dans un délai d’un mois à compter de la réception du protocole de mission. La copie du rapport est alors immédiatement adressée au médecin traitant.

L’avis de l’expert s’impose à la Caisse et à l’assuré. Si l’avis vous est favorable, la Caisse doit modifier sa position et vous le notifier dans un délai de 15 jours à compter de la réception des conclusions motivées.

Articles L. 141-1, L. 141-2, R. 141-1, R. 141-4, R. 141-5, R. 141-2, L. 315- 1 et L. 315-2 du code de la Sécurité sociale et circulaire CNAMTS n° 9/2007 du 20 février 2007.

Bon à savoir
En cas de contestation de l’expertise médicale, il peut être demandé au juge une nouvelle expertise médicale (article L. 141-2 du code de la Sécurité sociale).
À noter
C’est à la Caisse de supporter l’ensemble des frais de l’expertise médicale (honoraires et frais de déplacement du ou des médecins, et frais de déplacement de l’assuré).
Toutefois, lorsque la demande d’expertise médicale émane de l’assuré, et qu’elle est manifestement abusive, la Caisse peut demander au Tass de mettre les frais d’expertise à la charge de l’assuré (article R. 141-7 du code de la Sécurité sociale).

Ce que vous pouvez faire

Dans un délai d'un mois à compter de la décision contestée, vous devez formuler une demande d’expertise auprès de la Caisse par lettre recommandée avec accusé de réception ou en déposant votre demande contre récépissé au guichet de la Caisse.

Vous devez préciser l'objet de la contestation ainsi que le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

Devant quel tribunal agir

Si la CPAM vous refuse l’expertise médicale, sachez que le tribunal des affaires de Sécurité sociale est compétent. Avant de le saisir, il est nécessaire de soumettre votre demande à la Commission de recours amiable.

Voir la lettre type « Sécurité sociale - Litiges administratifs ».


À noter
Ce modèle de lettre a été rédigé par le Service d’Information Juridique de l’UFC-Que Choisir. Composé de juristes, il répond aux questions des abonnés à Que Choisir afin de leur indiquer la marche à suivre pour venir à bout de la plupart des problèmes de consommation qu’ils peuvent rencontrer dans leur vie quotidienne : produits défectueux et prestations de services peu satisfaisantes, contentieux en matière d’assurance ou de banque, litiges locataires-propriétaires, questions relatives à la copropriété etc.

Attention : ce modèle de lettre n’a pas vocation à se substituer à des conseils personnalisés qui pourraient vous être fournis par nos associations locales ou par des professionnels du droit. Il a pour objet de vous proposer une argumentation que vous jugez pertinente au regard de votre situation.