De fortes inégalités géographiques

L’imagerie médicale est une discipline structurante du système de soins : sa bonne organisation conditionne pour partie la qualité de prise en charge des patients, en ville comme en établissements de santé. Or, selon la Cour des comptes, l’offre française est aujourd’hui particulièrement « mal organisée ».

Cela entraîne « de fortes inégalités » dans la répartition de l’offre, note la Cour dans ce rapport demandé par la commission des affaires sociales du Sénat. Elle remarque ainsi que le taux d’équipement varie d’un département à l’autre « sans lien explicite avec des besoins de santé, au demeurant mal cernés ». Les délais d’attente pour l’accès à ces équipements, dont la mesure n’est pas systématiquement effectuée par les agences régionales de santé, « restent variables suivant les régions, sans qu’ils soient systématiquement corrélés au niveau d’équipement ».

Citant l’étude annuelle réalisée pour l’association Imagerie santé avenir (ISA) par le cabinet CemkaEval, la Cour note que sur la période 2004-2015, le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous d’IRM s’est réduit de près de 6 jours (-16 %), passant de 36 jours à 30,3 jours. Mais cette tendance baissière s’est infléchie ces dernières années, le délai augmentant de plus de 8,6 jours entre 2012 et 2014.

Ce délai moyen est par ailleurs fortement variable d’une région à l’autre : une vingtaine de jours en Île-de-France, Haute-Normandie, Limousin et Nord-Pas-de-Calais, contre une soixantaine en Bretagne, en Pays-de-la-Loire et dans la région Centre. Le plus long délai moyen en 2015 est de 61,2 jours en Alsace.

Alors que la France était très en retard en matière d’équipements lourds par rapport aux autres pays de l’OCDE, un « effort récent de rattrapage » a été entrepris, mais il reste « en deçà des objectifs fixés ». En tout état de cause, « il n’existe pas de corrélation automatique entre délai d’attente et taux d’équipement », rappelle la cour, qui pointe surtout des problèmes de ressources humaines.

Les « lourdeurs de fonctionnement » de l’hôpital et le différentiel de rémunération entre le public et le privé incitent en effet les radiologues à s’installer en libéral. Un quart seulement des 8 500 radiologues français travaillent à l’hôpital. De plus, « leur répartition géographique est très inégale, les médecins radiologues libéraux étant proportionnellement plus nombreux dans les régions méridionales et à Paris, et les praticiens hospitaliers relativement concentrés en CHU/CHR ».

Autre problème relevé par la Cour : les équipements de radiographie conventionnelle et d’échographie « ne font l’objet d’aucun recensement ».

Plusieurs leviers à activer

Après ce constat sévère, la Cour des comptes fait une série de recommandations pour « adapter les besoins aux moyens ». Elle propose de « favoriser l’innovation en dégageant des marges sur l’efficience des actes », de « réorganiser l’offre autour de mutualisations renforcées » et de « revaloriser l’exercice de l’imagerie hospitalière ».

La définition de bonnes pratiques, la mutualisation des équipements et la mise en place de plateformes d’échanges des images médicales doivent permettre d’éviter les actes inutiles ou répétés de façon injustifiée. Une réflexion sur les honoraires est également souhaitée, ainsi que des baisses des forfaits techniques afin de « prendre en compte et stimuler les gains de productivité ». La Cour des comptes appelle aussi à une revalorisation de l’exercice de la radiologie à l’hôpital, notamment le développement « dans des conditions encadrées » de l’exercice mixte libéral et hospitalier.