Cancer du sein Nos réponses à vos questions

Cancer du sein

Nos réponses à vos questions

Publié le : 21/12/2016 

Entre bénéfice plus faible qu'espéré, faux positifs et surdiagnostic, le dépistage organisé du cancer du sein suscite de nombreuses interrogations quant à la conduite à tenir. Nos réponses.

 

Je viens d’avoir 50 ans et j’ai reçu un courrier m’invitant à participer au dépistage organisé. En quoi consiste-t-il ?

Le dépistage organisé concerne les femmes de 50 à 74 ans. Cette tranche d’âge a été choisie car la majorité des cancers du sein se déclarent après 50 ans et que, au-delà de 74 ans, l’intérêt d’un programme collectif n’est pas établi. Les femmes concernées reçoivent une invitation tous les deux ans. Contrairement à un dépistage individuel, la mammographie est gratuite – mais vous devrez payer un reste à charge et peut-être des dépassements d’honoraires en cas d’examen complémentaire comme une échographie ou une biopsie – et seul un cabinet de radiologie agréé peut la pratiquer. Autre différence : si le premier radiologue ne trouve rien d’inquiétant, un second donne son avis. Cette procédure permet de détecter un petit nombre de cancers supplémentaires (environ 1 %). En revanche, il n’y a pas de double lecture lorsque le premier radiologue distingue une anomalie, alors que cela pourrait éviter des faux positifs. La décision de participer ou non au dépistage organisé vous appartient. Si vous souhaitez avoir l’avis de votre médecin, il devrait, idéalement, vous exposer ses bénéfices et ses risques sans infantilisation ou jugement. Pour vous décider, vous pouvez, entre autres, tenir compte de vos facteurs de risque personnels.

 

Quels sont les facteurs de risque ?

Bien sûr, il y a le fait d’appartenir à une famille génétiquement prédisposée (voir encadré) mais le suivi est alors spécifique. En revanche, un cas isolé survenu après 40 ans dans votre famille ne doit pas constituer un motif d’inquiétude. Les autorités de santé ne recommandent pas de suivi rapproché dans cette situation. L’âge figure parmi les facteurs les plus importants. 54 % des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 74 ans et 24 % après 74 ans. Un précédent cancer du sein invasif, un carcinome in situ ou une hyperplasie atypique, en font aussi partie. Les autres facteurs n’entraînent qu’une augmentation modeste du risque : aucun ne justifie à lui seul une surveillance particulière. Certains sont liés à l’imprégnation hormonale : âge précoce des premières règles (avant 12 ans), ménopause tardive (après 55 ans), contraception orale et/ou traitement hormonal substitutif de la ménopause, en particulier combinant estrogènes et progestatifs, mais dans ces deux cas, le surrisque s’atténue progressivement après l’arrêt du traitement. Le fait de ne pas avoir eu d’enfants ou d’avoir eu le premier après trente ans pèse aussi un peu dans la balance. De précédentes lésions mammaires non atypiques ou non prolifératives aussi. Enfin, l’hygiène de vie entre en jeu : l’obésité et la consommation régulière d’alcool sont synonymes de risque accru. Concernant la densité mammaire, révélée par la mammographie, la Haute autorité de santé juge qu’il n’y a pas de preuve robuste d’un lien avec le cancer du sein. Chez les femmes jeunes, elle est très fréquente et n’a rien d’inquiétant. Par ailleurs, la classification entre seins « denses » et « non denses » laisse place à la subjectivité du radiologue, comme l’a montré une étude américaine parue en janvier 2016. À lui seul, ce critère ne constitue pas une raison de faire des mammographies régulières, d’autant que les seins denses sont moins « lisibles » et absorbent davantage les rayons. Bonne nouvelle, on a aussi identifié des facteurs protecteurs : un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée en font partie, ainsi que le fait d’avoir allaité ses enfants pendant une durée cumulée d’un an au moins.

 

Quelles pourraient être les conséquences négatives d’une mammographie ?

Outre le désagrément de l’examen et l’éventualité d’un faux positif ou, plus grave, d’un surdiagnostic, les mammographies répétées peuvent provoquer des cancers radio-induits, c’est-à-dire engendrés par les rayons absorbés par les seins lors de l’examen. Selon le Centre international de recherche sur le cancer (Circ), le risque serait très faible, de l’ordre d’un décès pour cent décès évités par la mammographie. Mais des recherches récentes, qui remettent en cause les principes admis jusqu’ici, incitent à relativiser ces chiffres. Pour comprendre, il faut savoir que les radiations engendrent des cassures de l’ADN, première étape vers un possible cancer. L’organisme de la plupart des individus est capable de réparer ces cassures, pourvu qu’on lui en laisse le temps. Or, la mammographie implique deux clichés par sein. Entre ces deux clichés, il ne s’écoule que quelques minutes, si bien que l’effet de ces deux irradiations rapprochées est plus délétère que si elles étaient éloignées dans le temps. La dose d’irradiation ne fait donc pas tout et la mammographie (qui, d’ailleurs, irradie de l’ordre de 400 fois plus qu’une radio osseuse) n’est pas un examen dénué de tout risque. Mais le vrai sujet d’inquiétude pour les chercheurs est le fait que certaines personnes présentent un mécanisme de réparation défectueux. En tentant de réparer une cassure, leur organisme en engendre presque cent. Or, cette hypersusceptibilité individuelle aux radiations est particulièrement fréquente chez les femmes prédisposées ­génétiquement au cancer du sein. Même si le suivi rapproché semble avoir fait ses preuves chez ces femmes, une alternative sûre, telle que le diagnostic par voie sanguine, actuellement objet de ­recherches, serait bienvenue.

 

On m’a prescrit une échographie après ma mammographie. Si la première est plus révélatrice, pourquoi imposer une « mammo », désagréable et irradiante ?

Bien qu’imparfaite, la mammographie est le meilleur outil pour visualiser les lésions. ­L’échographie est utilisée dans environ un quart des cas en complément, notamment lorsque les seins sont denses. Mais selon le Circ, elle pourrait être à l’origine d’un nombre de faux positifs trop élevé en regard de son intérêt pour détecter des cancers supplémentaires. Par ailleurs, il est impossible d’utiliser l’échographie seule, car elle ne permet pas de distinguer les nodules bénins de ceux potentiellement malins et « ne voit pas », par exemple, les microcalcifications déposées dans le sein par certaines lésions (anodines ou cancéreuses). Parmi les autres instruments de diagnostic, la mammographie en trois dimensions (tomosynthèse) irradie davantage que la classique et n’est pour l’instant pas agréée pour le dépistage organisé. Quant à l’IRM, particulièrement sensible et donc susceptible d’induire des surdiagnostics, elle n’est pas adaptée en routine aux femmes qui n’ont pas de risque particulier.

 

Certains cabinets de radiologie sont-ils à privilégier ?

Ceux qui participent au dépistage organisé sont agréés : ils doivent réaliser un nombre minimum de mammographies chaque année et un contrôle bisannuel permet de s’assurer que le matériel fonctionne correctement. La quasi-totalité a abandonné la mammographie analogique pour sa version numérique, un peu plus performante. En cas de non-conformité majeure, les appareils sont mis à l’arrêt dans l’attente de la correction des dysfonctionnements, validée par une contre-visite. A priori donc, la qualité du matériel est semblable dans tous les centres, du moins ceux qui participent au dépistage organisé : même si vous passez une mammographie en dehors de ce cadre, choisir un centre agréé est une bonne idée. Cela dit, un cliché de mammographie n’est pas un ­diagnostic en soi, c’est son interprétation qui permet de le « faire parler ». Tout repose donc sur le radiologue, sur sa compétence, son expérience, sans oublier sa personnalité car certains, pour « se couvrir » et/ou par vénalité, ont tendance à voir des cancers partout, prescrivant des biopsies inutiles. Votre médecin devrait pouvoir vous indiquer un radiologue de confiance.

 

Après la mammographie et l’échographie, on m’a dit qu’il fallait compléter le bilan par une biopsie. Que dois-je faire ?

Les biopsies qui montrent finalement que la lésion était bénigne ne sont pas rares. Cet examen est parfois rendu nécessaire par une vraie difficulté d’interprétation de l’imagerie. Mais il y a aussi des circonstances où il est prescrit abusivement. La biopsie étant un acte désagréable et une source d’angoisse importante, vous pouvez temporiser et retourner chez votre médecin avec les clichés. Il vous dira s’il estime utile de procéder à cet examen complémentaire, le cas échéant en demandant l’avis d’un centre de référence. Contrairement à une idée reçue, on n’est jamais à quelques jours près.

 

En dehors du dépistage organisé, quand puis-je être amenée à passer une mammographie ?

À tout âge, en présence de certains symptômes, il faut consulter un médecin qui écartera tout risque ou prescrira une mammographie. Une boule sentie dans le sein fait partie de ces signes, même si de nombreuses irrégularités palpables se révèlent finalement bénignes. Un écoulement est rarement synonyme de cancer mais mérite aussi un examen médical. Une apparence visuelle modifiée doit également alerter, par exemple si le mamelon ou une autre zone se rétracte ou se déforme. En revanche, les douleurs isolées (sans modification de l’apparence ou de la « texture » du sein) ne sont pas des signes inquiétants, elles s’expliquent notamment par les fluctuations hormonales au cours du cycle ou par la (pré)ménopause. Si aucun signe clinique n’est présent, et hors risque familial avéré (voir encadré), il est clairement déconseillé de faire une mammographie avant 50 ans, même si votre médecin vous affirme l’inverse. Comme l’écrit la Haute autorité de santé : « La balance bénéfice/risque du dépistage est d’autant plus défavorable qu’il concerne des femmes jeunes et/ou sans facteur de risque. » En clair, faux positifs et surdiagnostics sont dans ce cas plus fréquents, sans parler de l’irradiation inutile.

 

Faut-il se surveiller par autopalpation ?

Cette technique n’est pas conseillée : elle n’est pas facile à mettre en œuvre correctement et engendre énormément de fausses alertes. Un examen soigneux pratiqué annuellement par un praticien compétent est en revanche une option raisonnable, que vous participiez au dépistage organisé ou non.

Risque familial

Une situation particulière

Les femmes à risque familial élevé sont dans une situation particulière, nos conclusions sur le dépistage organisé ne les concernent pas. L’existence d’un risque familial est soupçonnée lorsqu’on constate dans la même branche parentale des cancers du sein chez plusieurs femmes et/ou chez une femme de moins de 40 ans et/ou chez un homme et/ou un cancer de l’ovaire (1). Une consultation en oncogénétique est alors conseillée. Après établissement d’un arbre généalogique précis, une prise de sang peut être prescrite, à la recherche de gènes de ­prédisposition. En cas de découverte d’une mutation sur certains gènes, en particulier le BRCA 1 ou le BRCA 2, le surrisque est confirmé, ce qui ne signifie pas qu’un cancer va forcément se déclarer. Les femmes qui se trouvent dans ce cas sont dans une situation difficile, car aucune des options qui s’offrent à elles n’est dénuée d’inconvénients. On imagine aisément ceux de la double mastectomie (ablation des deux seins), qui a cependant l’avantage d’éliminer quasiment le risque. L’autre option proposée est le plus souvent un dépistage annuel, commençant très tôt et associant IRM, mammographie et échographie. Problème : la multiplication des irradiations peut, chez ces femmes en particulier, favoriser les cancers radio-induits (dus aux rayons absorbés lors de l’examen). Autre cas de figure, si aucun gène de prédisposition n’a été retrouvé, il est impossible d’estimer le risque individuel avec précision. Enfin, si un gène « coupable » a été identifié dans une famille, celles qui n’en sont pas porteuses ne sont pas plus à risque que la population générale.

(1) Un seul cas dans une famille après 40 ans ne suffit pas à soupçonner un risque familial, contrairement à ce qu’affirment certains praticiens.

Photo © Boissonnet/BSIP

Fabienne Maleysson

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Anne-Sophie Stamane

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