Ostéoporose L’intérêt du Prolia revu à la baisse

Ostéoporose

L’intérêt du Prolia revu à la baisse

Mis à jour le : 24/10/2018 

L’intérêt du Prolia (dénosumab) dans l’ostéoporose a été réévalué. Indiqué en prévention des fractures, il n’apporte pas d’amélioration par rapport aux autres médicaments disponibles. En revanche, il est soupçonné de favoriser certains incidents même après l’arrêt du traitement.

 

Contre l’ostéoporose, mieux vaut éviter le Prolia (dénosumab). Prescrit à 90 000 Françaises, ce médicament injectable n’apporte aucun avantage par rapport aux alternatives disponibles. Au contraire, il comporte davantage de risques pour les patientes. La Haute Autorité de santé (HAS) en prend acte dans sa réévaluation du dénosumab (1) : comparé aux autres médicaments, il ne fournit aucune amélioration – alors que celle-ci était auparavant jugée mineure. Ses indications étaient déjà restreintes.

Seules les femmes ménopausées « à risque élevé de fractures » peuvent recevoir cet anticorps monoclonal, qui inhibe l’action d’une protéine favorisant la destruction de l’ancien tissu osseux. Sont concernées les patientes qui ont déjà fait une fracture d’ostéoporose ou celles présentant une densité minérale osseuse particulièrement faible ainsi que d’autres facteurs de risque (âge, traitement, antécédents familiaux).

Même dans ces situations, le Prolia reste prescrit « en seconde intention », donc après échec de l’autre traitement majeur de l’ostéoporose : les bisphosphonates (acide alendronique, acide zolédronique, risédronate). Pris par voie orale, ces médicaments diminuent la résorption de l’os.

Si le dénosumab est utilisé malgré tout, chaque patiente doit faire l’objet d’un suivi renforcé après la dernière prescription. La HAS recommande l’utilisation d’un traitement « antirésorbeur », qui devrait limiter l’effet rebond. Peuvent être utilisés les bisphosphonates, mais aussi les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (raloxifène), qui préviennent spécifiquement les fractures vertébrales.

Trop d’effets secondaires sévères

Cette réévaluation est en partie motivée par le signalement de nouveaux effets indésirables au cours de l’été 2018 (2). Onze femmes ont souffert de fractures vertébrales après avoir cessé de prendre du Prolia, depuis sa mise sur le marché en 2011. D’autres cas ont été signalés en Suisse.

De telles blessures seraient dues à un effet rebond, se traduisant par une réapparition des symptômes après l’arrêt du traitement. Autrement dit, les femmes accusent une perte de densité minérale osseuse, caractéristique de l’ostéoporose. La responsabilité du dénosumab dans ce phénomène doit encore être confirmée par des études spécifiques, qui sont en cours.

Mais cet effet secondaire s’ajoute à une liste déjà longue. Il n’est pas rare que les patientes sous traitement déclarent des infections, des sciatiques ou souffrent de constipation. Les troubles sévères sont également trop fréquents : ostéonécroses de la mâchoire pouvant mener à une perte de dents, risque infectieux lié à l’effet immunomodulateur, douleurs dorsales…

Un traitement peu efficace

En dépit de ces risques, la HAS continue de juger important le bénéfice du Prolia. Une décision qui s’explique en partie par le faible nombre d’alternatives efficaces. Mais l’efficacité de cet anticorps laisse fortement à désirer. Sous traitement, la réduction absolue du risque de fracture est de 4,5 % pour les fractures vertébrales, et seulement 1,5 % pour les fractures non vertébrales.

Des résultats médiocres qui ont poussé plusieurs organismes à déconseiller le recours au Prolia. C’est le cas de Que Choisir et de la revue Prescrire, qui jugent les risques trop élevés par rapport au niveau de protection fourni. Le centre de pharmacovigilance des Midi-Pyrénées lui-même l’a intégré à sa liste des médicaments à éviter, en raison de ses effets secondaires. La HAS ne s’y trompe d’ailleurs pas. Elle reconnaît, dans son avis, que la place du médicament est difficile à définir.

D’autres molécules à risque

Le recours aux médicaments susceptibles de prévenir les fractures est loin d’être systématique. Souvent, une activité physique régulière et un apport suffisant en vitamine D sont recommandés. De fait, les rares traitements anti-ostéoporotiques sont mal tolérés et leur efficacité modeste.

Les bisphosphonates provoquent de nombreux effets secondaires : syndromes pseudo-grippaux, troubles digestifs ou cutanés… voire fractures du fémur dans le cadre d’utilisations à long terme. Des ostéonécroses de la mâchoire peuvent aussi se produire. Il est donc recommandé aux patients de voir leur dentiste tous les ans.

Le Protelos (ranélate de strontium) a, lui, été déremboursé en 2015 et le fabricant a cessé de le commercialiser en août 2017. Dans plus d’un cas sur cent, il provoquait pertes de mémoire, eczéma ou incontinence fécale. Des troubles cutanés sévères (syndrome de DRESS) mais aussi des complications cardiovasculaires (thromboembolies veineuses, infarctus du myocarde) ont également été signalés.

Mise à jour du 24/10/2018
Cet article a été modifié afin d’apporter des précisions sur l’objet de l’avis de la HAS, qui portait sur le rapport bénéfice/risque du Prolia (dénosumab) et non ses conditions de prescription.

(1) Réévaluation du Prolia par la Haute Autorité de santé.
(2) Alerte de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) sur les fractures vertébrales à l’arrêt du Prolia.

Audrey Vaugrente