Taille et sécurité

À chaque fermeture d'hôpital ou de maternité en France, le débat refait surface : les petits établissements sont-ils moins sûrs que les grosses structures ? Jusqu'alors, aucune étude française n'avait apporté de réponse tranchée.

L'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) a tenté de combler ce vide en rapprochant, pour huit motifs d'hospitalisation, le volume d'activité, le nombre de réadmissions non programmées et le taux de décès (à 30 jours). Les résultats confirment qu'une faible activité entraîne un risque plus élevé de réadmission pour six pathologies (chirurgie du cancer du côlon, pontage aorto-coronarien, résection pancréatique, infarctus du myocarde, AVC et prothèse totale de la hanche) et une probabilité de décès supérieure pour quatre d'entre elles (chirurgie du cancer du côlon, résection pancréatique, infarctus et AVC). Le lien est moins évident pour des opérations courantes et peu techniques, comme l'appendicectomie ou la pose de stents.

Effets pervers

Concentrer les activités hospitalières pour assurer la sécurité a donc un sens, à condition de cibler en fonction du type de soins. Et de garder à l'esprit qu'à partir d'un certain stade, l'effet « volume » s'atténue. L'étude rappelle aussi qu'« une forte concentration de l'activité dans de grandes structures hospitalières a des coûts, des répercussions en termes d'accès aux soins et peut engendrer des effets pervers liés aux situations de monopole ». Enfin, les auteurs soulignent que c'est parfois la qualité qui précède la quantité : la réputation de tel ou tel médecin peut expliquer un afflux de patients.

Au total, il n'y a pas de recette miracle. Au-delà de l'activité globale d'un établissement, c'est aussi le nombre d'interventions assuré par chaque médecin qui compte. Le casse-tête reste donc entier. Cette étude prouve avant tout que les paramètres à prendre en compte avant de réorganiser le paysage hospitalier sont nombreux et difficiles à concilier.