SantéQue paie-t-on à l’hôpital ?
Forfait journalier, ticket modérateur, prise en charge à 100 % : difficile de savoir quels tarifs sont appliqués à l’hôpital, tant les règles sont complexes.
Prise en charge classique
Quand on est hospitalisé sans être pris en charge à 100 %, l’assurance maladie obligatoire ne couvre pas tous les frais. C’est pourquoi il peut être intéressant d’avoir une complémentaire, car il y a un ticket modérateur, c’est-à-dire un reste à charge de 20 % sur le prix de journée, qui est un forfait englobant le coût des soins (médicaments, prises de sang, etc.). Le prix de journée varie selon l’établissement, et même selon le service où on est admis. Quand ce ticket modérateur de 20 % est facturé, le forfait journalier de 18 € qui correspond aux frais d’hébergement n’est pas applicable.
Deux cas particuliers
Lorsqu’un acte d’un montant supérieur à 120 € est réalisé au cours de l’hospitalisation (IRM, par exemple), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire sur les actes coûteux de 18 €. Par contrecoup, le forfait journalier de 18 € par jour, que les mutuelles remboursent souvent, est tarifé.
Si le séjour dure plus de 30 jours, la prise en charge des soins par l’assurance maladie passe à 100 %. Reste à la charge du patient le forfait journalier de 18 €, éventuellement pris en charge par la complémentaire.
À ces frais peuvent s’ajouter les éventuels dépassements d’honoraires des médecins en consultation à l’hôpital. Ils ne sont jamais couverts par l’assurance maladie, mais les complémentaires les remboursent souvent, au moins en partie.
Affection de longue durée (ALD)
Quand on est hospitalisé pour une maladie « exonérante » (cancer, etc.), la prise en charge est de 100 % après examen du dossier par l’assurance maladie. Dans ce cas, il n’y a ni ticket modérateur ni participation forfaitaire de 18 € sur les actes coûteux. Seul le forfait journalier de 18 € est facturé. Les éventuels dépassements d’honoraires et les participations forfaitaires (transports sanitaires, notamment) aussi.
Maternité, accident du travail, nouveau-nés
Les actes médicaux liés à la grossesse (à partir du 6e mois), le séjour à la maternité, l’hospitalisation lors du premier mois de vie, les soins liés aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles ne donnent lieu ni au ticket modérateur, ni au forfait journalier, ni au forfait sur les actes coûteux. Ils sont pris en charge à 100 %, sans reste à charge. Dans ce cas, seules les exigences du patient, essentiellement la chambre particulière, peuvent occasionner une facturation supplémentaire.
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