Sécurité sociale

Comment les labos et les médecins creusent le trou...

Publié le : 25/09/2007 

Pour contrer la concurrence que leur font les génériques, les labos sortent de nouveaux médicaments pas forcément plus efficaces mais plus chers. Quand les médecins les surprescrivent et que la Sécu les rembourse, on demande au patient de combler le déficit.

 

Encore une fois, les Français vont devoir mettre la main à la poche pour combler le trou de la Sécurité sociale. Avec toujours la même ritournelle pour justifier cette ponction : il faut responsabiliser l'usager, qui reste un gros consommateur de soins en général, de médicaments en particulier. Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la Santé, n'a eu de cesse de le répéter pour justifier sa réforme en 2004, celle qui devait ramener les comptes de la Sécu à l'équilibre d'ici à 2007... L'année s'achève et, avec un déficit record estimé à 12 milliards d'euros pour le régime général, dont plus de la moitié rien que pour la branche maladie, cette énième réforme de la Sécu est un échec. Pour le gouvernement et le Parlement, qui devront débattre dans les semaines à venir du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2008 (voir encadré ci-dessous), c'est presque mission impossible. À moins de sortir de cette logique qui veut que l'essentiel des efforts soit demandé aux usagers.

Faire du patient l'éternel coupable en multipliant les franchises médicales, les déremboursements et autres pénalités ne réglera pas le déficit. Sans nier que l'usager puisse avoir une part de responsabilité, l'UFC-Que Choisir entend contribuer au débat en se penchant sur la politique du médicament telle que la France la pratique. L'analyse des dépenses consacrées par l'assurance maladie au remboursement des médicaments prescrits par les médecins de ville révèle une aberration économique préjudiciable à l'équilibre des comptes doublée d'une mise en danger de la santé des patients. En clair, l'assurance maladie rembourse des médicaments qui coûtent de plus en plus cher et donc aggravent le déficit, sans apporter une réelle avancée en matière thérapeutique. Pis, nombre des médicaments mis sur le marché ces dernières années sont moins efficaces que ceux qu'ils sont censés remplacer !

Médecins influençables

L'étude de l'UFC-Que Choisir porte sur l'évolution, de 2002 à 2006, des dépenses consacrées à quatre classes thérapeutiques représentant plus de 2 milliards de prescriptions de ville.

Première famille visée, les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons), autrement dit les médicaments antiulcéreux. Depuis longtemps, ces spécialités figurent parmi celles qui pèsent le plus dans les remboursements de l'assurance maladie, avec un produit phare, le Mopral, du laboratoire AstraZeneca, qui jusqu'en 2003 a été l'antiulcéreux le plus prescrit en France (316,7 millions d'euros en 2003 sur un total de 855,6 millions consacrés aux antiulcéreux). En cinq ans, les remboursements d'IPP ont augmenté de 21 %, passant de 755,1 millions d'euros en 2002 à 921,9 millions en 2006. Or, rien ne justifie une telle envolée. Au contraire, l'arrivée en 2004 de médicaments génériques du Mopral (molécule oméprazole) aurait dû inverser la courbe. Il n'en est rien.

Explication : sachant que son brevet du Mopral allait tomber dans le domaine public, AstraZeneca a anticipé la venue des génériques en commercialisant un nouveau médicament, l'Inexium, ayant les mêmes indications mais surtout vendu bien plus cher. En cinq ans, ses ventes ont plus que quadruplé, passant de 43 millions d'euros en 2002 à 189 millions en 2006 ! Excellent pour le tiroir-caisse du labo mais pas forcément le meilleur choix pour le patient, car l'Inexium n'apporte pas une efficacité supérieure à l'oméprazole.

L'Inexium est issu de l'ésoméprazole qui n'est autre que l'isomère S de l'oméprazole déjà contenu dans le Mopral. Peu importe, le travail des visiteurs médicaux auprès des médecins a payé, ces derniers ont prescrit l'Inexium à tour de bras sans trop se poser de questions sur les arguments des labos. Et comme celui-ci est plus cher que les génériques du Mopral, sa percée sur le marché des antiulcéreux a sérieusement contribué à la hausse des dépenses de l'assurance maladie. Sur cinq ans, le surcoût est de plus de 300 millions d'euros, malgré la généralisation des génériques.

Un autre exemple d'inflation injustifiée des dépenses de santé pointé par l'UFC-Que Choisir est celui des traitements contre l'hypertension artérielle agissant sur le système rénine- angiotensive. En quelques années, ils se sont hissés au second rang des dépenses de médicaments. L'analyse de cette évolution révèle que les sartans, derniers arrivés sur la scène dans cette classe de prescriptions contre l'hypertension, sont ceux dont les ventes ont le plus augmenté, avec un total de 385,6 millions d'euros en 2006, en hausse de 54 % en cinq ans. Or, rien ne justifie cette prépondérance des sartans sur les IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, autre classe thérapeutique qui agit de la même façon), largement utilisés jusqu'alors. Même si quelques différences pharmacologiques existent, les IEC offrent un net avantage sur le plan médical. Selon Circulation, une revue internationale qui a repris l'ensemble des études réalisées sur les IEC et les sartans, les premiers seraient non seulement plus efficaces que les seconds dans le traitement de l'hypertension, mais aussi les seuls à faire baisser la mortalité. « Les IEC, résume l'article, réduisent de façon statistiquement significative les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité de cause cardio-vasculaire et la mortalité globale alors que les sartans n'arrivent pas à montrer une différence statistiquement significative par rapport au placebo (produit neutre, sans effet thérapeutique). (1) »

Là encore, les visiteurs médicaux se sont montrés efficaces et les médecins ont fait preuve de complaisance. Alors que, sur la période 2002-2006, les IEC sont restés stables dans les dépenses de l'assurance maladie, les sartans ont littéralement explosé. Plus onéreux, ils ont entraîné un surcoût d'autant pour la branche maladie de la Sécu sans apporter d'innovation en matière de traitement de l'hypertension artérielle. En bref, un non-sens économique aggravé par une aberration médicale. Et une question : comment se fait-il que les autorités de santé (Haute autorité de santé et Direction générale de la santé) n'aient pas réagi aux informations des revues scientifiques ?

Médicaments surprescrits

Tout aussi irrationnelles sont les dépenses générées par la classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ces médicaments prescrits notamment contre l'arthrose, qui affecte des millions de Français. Leur évolution, entre 2002 et 2006, est marquée par deux phénomènes majeurs.

Le premier est la forte réduction des dépenses : en cinq ans, elles ont diminué de 160 millions d'euros, avec, à compter de 2004, une chute importante des ventes de coxibs (molécule entrant dans le traitement de l'arthrose) suite au retrait du Vioxx, responsable de plusieurs décès. Il s'avère en effet à l'usage que le bilan thérapeutique du Vioxx, et plus généralement des coxibs, est négatif. On déplore plusieurs milliers de morts dans le monde suite à des accidents cardio-vasculaires. La baisse des ventes est une bonne chose pour l'assurance maladie car les coxibs étaient chers.

Le second constat tiré de l'examen des dépenses de la classe thérapeutique des AINS montre que de tous les médicaments, l'ART50, le plus prescrit avec le Zondar produit en co-marketing, est également un des plus coûteux, alors que son SMR (service médical rendu, voir encadré ci-dessous) a été jugé « faible » lors d'un réexamen par la Commission de transparence de la Haute autorité de santé en 1999, puis « modéré » en 2003 sans donnée nouvelle, avis confirmé en 2005. Malgré cet avis, l'ART50 reste largement prescrit alors qu'il existe des médicaments concurrents plus efficaces (SMR « important ») et moins chers. Sur la période 2002-2006, cette irrationalité des prescriptions occasionne pour l'assurance maladie un surcoût de l'ordre de 250 millions d'euros si l'on considère, par exemple, que les médecins auraient pu substituer à l'ART50 le Biprofenid, au SMR « important » et moins cher.

Politique incohérente

La dernière classe thérapeutique que nous avons analysée est celle des médicaments contre l'hypertension en seconde intention, et plus particulièrement les sartans associés à des diurétiques. En cinq ans, leur coût à la charge de l'assurance maladie a doublé, passant de 180,4 millions d'euros en 2002 à 360,4 millions en 2006. Or, rien ne le justifie : aucun médicament nouveau n'est apparu apportant une innovation dans le traitement de l'hypertension, ni aucun générique qui aurait pu influencer les prescriptions. Pourtant, l'analyse de cette évolution montre que les sartans associés à un diurétique se sont taillé la part du lion (+ 76 %) alors que, dans le même temps, les IEC associés à un diurétique (classe alternative) ne cessaient de régresser (- 11 %). Et parmi les associations sartan-diurétique, ce sont celles pour lesquelles le sartan n'a obtenu aucune amélioration du SMR pour une quelconque indication qui progressent le plus. Or, aucun élément scientifique ou de santé publique ne permet de comprendre l'évolution observée qui s'est traduite, sans conteste, par un sur- coût de dépenses pour l'assurance maladie.

À partir de l'analyse des prescriptions dans seulement quatre classes thérapeutiques qui pèsent pour 13 % des médicaments prescrits en ville, c'est au bas mot un surcoût de 650 millions d'euros qu'a supporté la collectivité entre 2002 et 2006 du fait d'une politique du médicament incohérente. Faut-il s'étonner que les prescriptions de nouveaux produits, toujours plus chers sans être forcément plus efficaces, explosent dès lors que la formation des médecins est assurée à 90 % par l'industrie pharmaceutique ? À quoi bon investir chaque année des sommes colossales, dont 2 milliards d'euros au seul titre des visiteurs médicaux, s'il n'y a pas un retour sur investissement à travers les prescriptions des médecins ? Il serait naïf de croire que l'information délivrée aux prescripteurs est dénuée de tout intérêt commercial. Alors, avant de demander aux assurés de nouveaux efforts financiers, peut-on espérer que les pouvoirs publics prennent enfin les mesures opportunes pour que l'usager ne soit pas le seul pénalisé. Il en va des finances et de la santé de tous.

Demain

Des franchises dures à digérer

Rien n'a encore été arrêté, mais on peut parier qu'en 2008 se soigner coûtera encore un peu plus cher. Parmi les mesures avancées, l'instauration d'une franchise de 0,50 euro par boîte de médicaments ou acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire, dans la limite de 50 euros par assuré et par an. En seraient exclus les enfants de moins de seize ans, les femmes enceintes et les titulaires de la CMU (couverture maladie universelle). Plutôt que de combler le déficit de la Sécurité sociale, ces franchises devraient servir à financer un plan contre la maladie d'Alzheimer, contre le cancer et pour le développement des soins palliatifs. Ce qui reviendrait à faire supporter par les malades le coût de ces indispensables dépenses de santé publique. Si elles sont votées lors de la discussion qui va bientôt s'ouvrir au Parlement, ces franchises s'ajouteront à celles déjà existantes : forfait de 1 euros par consultation chez son médecin ou par analyse médicale, payable désormais à chaque acte dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an, et forfait de 18 euros pour les actes médicaux supérieurs à 90 euros. En cumulant forfaits actuels et nouvelles franchises, le plafond pourrait atteindre 100 euros par personne et par an. La question de la prise en charge de ces nouvelles franchises par les mutuelles et assurances n'est pas tranchée. De toute façon, si elles l'étaient, les complémentaires santé ne manqueraient pas d'augmenter leurs tarifs. En multipliant les franchises et les déremboursements, tout doucement on met en place un système aux antipodes de l'esprit de solidarité et de mutualisation à la base de la Sécurité sociale.

En pratique

Médicament, comment on fixe son prix

Tout nouveau médicament doit obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) délivrée par l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) ou l'EMA (Agence européenne du médicament) après examen du dossier présenté par le laboratoire qui le fabrique. L'AMM obtenue, le labo peut soit le commercialiser directement (il sera alors non remboursable), soit demander son inscription sur la liste des produits remboursés par la Sécurité sociale auprès de la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS). Cette dernière rend un avis après évaluation du service médical rendu (SMR) et de l'amélioration du SMR (ASMR) par rapport aux médicaments déjà existants, à partir de données fournies par le labo. Le SMR est apprécié en fonction de la gravité de la pathologie pour laquelle il est indiqué et du rapport bénéfice/risque. Sur la base de l'avis rendu, le Comité économique des produits de santé (CEPS) fixe le prix du médicament (souvent celui proposé par le labo) et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) son taux de remboursement.

Prise en charge des médicaments par la Sécurité sociale en fonction de leur SMR

Pathologie

Pathologie « sans caractère habituel de gravité »

Niveau de SMR « grave »

Majeur ou important

65 %

35 %

Modéré

35 %

35 %

Faible mais prise en charge

35 %

35 %

Insuffisant

0 %

0 %

Les médicaments prescrits dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 %.

Prescriptions

Trop et trop peu efficaces

En 2006, les Français se sont vu prescrire et rembourser 2,5 milliards de boîtes et flacons de médicaments pour un montant de 20,3 milliards d'euros. Pour la première fois, l'accroissement des dépenses ralentit (+ 1,4 % contre + 4,7 % en 2005), grâce au développement des génériques, au déremboursement des produits à SMR insuffisant comme les vasodilatateurs et aux actions de maîtrise médicalisée, pour freiner les prescriptions d'antibiotiques, de statines (anticholestérol) ou de psychotropes (calmants et somnifères), même si ces médicaments restent parmi les plus prescrits. Mais ce ralentissement ne devrait pas durer : les remboursements des médicaments sont en hausse de 4 % sur les sept premiers mois de 2007 (+ 7,6 % en juillet). En outre, selon un rapport de la Cour des comptes pour l'Assemblée nationale révélé par Le Parisien (23/8/07), les médecins français « prescrivent davantage de médicaments trop peu efficaces pour être remboursés que leurs confrères européens (...) 90 % des consultations des généralistes se soldent, en France, par une prescription, contre 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas. » Ce qui peut déboucher sur des « interactions médicamenteuses » qui entraînent, selon le rapport, quelque « 130 000 hospitalisations » par an.

Les médicaments les plus prescrits

Préconisé pour

Nb boîtes (1)

Doliprane

fièvre, douleurs

78,3

Efferalgan

fièvre, douleurs

41,3

Dafalgan

fièvre, douleurs

37,7

Levothyrox

insuffisance thyroïdienne

18

Kardegic

prév. mal. cardio-vasculaires

16,3

Spasfon

antispasmodique

14,5

Tahor

anticholestérol

11,7

Di-Antalvic

antidouleur

11,3

Voltarène

antidouleur, anti-inflammatoire

10,7

Eludril

douleurs bouche et gorge

10,2

(1) En millions.

Prescriptions

Les médicaments les plus chers

Préconisé pour

Montants remboursés (1)

Plavix

maladies cardio-vasculaires

401,6

Tahor

anticholestérol

310,7

Seretide

antiasthmatique

215,5

Inexium

antiulcéreux

157,3

Aranesp

antianémie (pb rénaux)

135,1

Risperdal

antipsychotique

124

Elisor

anticholestérol

116

Glivec

anticancéreux (leucémie)

111,8

Enbrel

traitement de la polyarthrite

111,7

Symbicort

antiasthmatique

106,6

(1) En millions d'euros Source : Caisse nationale d'assurance maladie, 2006.

(1) Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infraction : unraveling the ARB-MI paradox, Circulation 2006 ; 114 : 838-54.

Jean-Paul Geai

Christophe Le Guehennec