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Covid-19

Faut-il passer un test sérologique ?

La liste des tests sérologiques officiellement validés a été publiée jeudi 21 mai. Mais de nombreuses personnes se sont déjà rendues en laboratoire d’analyses médicales pour passer ce genre de test. Un geste qui relève plus de l’espoir que de la raison. Les recours médicalement justifiés sont assez rares.

Cette grippe attrapée fin février, ou cette toux qui s’est déclarée mi-mars, n’était-ce pas en réalité le Covid-19 ? Nous sommes nombreux à nous interroger rétrospectivement sur nos chances d’avoir été touchés par ce nouveau virus. Ce questionnement s’appuie à la fois sur le manque de tests de diagnostic (comme les tests virologiques RT-PCR) qui a laissé dans l’ignorance de très nombreux malades et sur les perspectives agréables que semble ouvrir la certitude d’avoir été infecté : assouvir sa curiosité, en avoir réchappé, se sentir protégé, pouvoir s’affranchir de certaines règles de distanciation, rendre enfin visite à ses proches fragiles, etc. Toutes ces raisons ont conduit un certain nombre de bien portants à se rendre en laboratoire de biologie médicale pour passer, sans ordonnance et au prix de 30 à 50 €, un test sérologique.

Des tests enfin validés

À partir d’un prélèvement sanguin, ce genre de test détecte la présence dans le sang d’anticorps, qui sont des protéines produites pour se défendre contre le coronavirus SARS-Cov-2. Certains de ces anticorps, les IgG, restent dans le sang au moins 7 semaines, sans doute plus, après la guérison. Leur détection permet donc de dire si une personne a été infectée par le passé. À condition, pour commencer, d’être fiable.

Jusqu’ici rien n’était moins sûr. On savait plutôt que les tests proposés étaient de qualité très variable. Cette incertitude a pris fin avec la validation officielle d’une trentaine de tests par le Centre national de référence français dont la liste (susceptible d’évoluer) est consultable ici : https://covid-19.sante.gouv.fr/tests. Ils répondent à des spécifications de qualité minimale :

  • une sensibilité d’au moins 90 % (sur 100 personnes infectées, 90 ont un test positif) ;
  • une spécificité d’au moins 98 % (sur 100 personnes non infectées, 98 ont un test négatif).

Moins fiables chez les moins exposés

Si ces chiffres semblent garantir un juste résultat, la réalité est un peu plus complexe. Elle dépend aussi de la fréquence (on parle de prévalence) de la maladie dans la population. Si celle-ci est assez rare, comme c’est le cas du Covid-19, les performances de détection des malades sont altérées. En France, la maladie a touché environ 5 % de la population en moyenne. En ce cas, la valeur prédictive positive du test tombe à 70 %, c’est-à-dire que sur 100 personnes qui ont un test sérologique positif, seules 70 ont vraiment été infectées (1). Les 30 autres ont un test positif mais il est faux : elles n’ont pas été infectées. Un chiffre qui n’est guère mis en avant par les laboratoires qui proposent des tests sérologiques.

C’est pourquoi le test sérologique n’est pas destiné à tout un chacun mais s’adresse à un nombre réduit de personnes pour lesquelles la probabilité d’être ou d’avoir été infecté est plus importante. C’est le cas par exemple de celles qui ont eu un diagnostic clinique (basé sur des symptômes évocateurs ou un scanner des poumons). Dans ce groupe, la valeur prédictive positive est bien meilleure : 95 % des personnes testées positivement ont bien été infectées. Le test leur est donc recommandé. C’est aussi le cas des soignants. La Haute Autorité de santé a établi une liste précise des situations où les tests sérologiques sont indiqués (voir encadré).

Aucune indication sur la contagiosité ou l’immunité

Si les tests sérologiques permettent donc de dire, avec une assez bonne certitude dans certains groupes, si une personne a été infectée ou non, ils ne peuvent malheureusement guère en dire plus. Tout d’abord, ils ne disent rien de la contagiosité. La production d’anticorps ne signe pas l’éradication du virus, elle indique seulement que la défense se met en place. Ensuite, et c’est une question cruciale, elle ne permet pas, du moins pas encore, de savoir sur quelle durée on est immunisé, c’est-à-dire protégé d’une réinfection. Il est probable qu’une immunisation existe, au moins temporaire. Mais qu’en est-il à long terme ? L’immunité acquise face à des maladies provoquées par des virus apparentés (le SARS ou le MERS) se maintient sur plusieurs années. Mais l’immunité acquise face à d’autres coronavirus, comme ceux qui provoquent des rhumes, ne se compte qu’en mois. Signe positif, pour l’heure, aucun cas de réinfection chez une personne ayant précédemment guéri du Covid-19 n’est formellement documenté. Des données récentes sur les cellules du système immunitaire sont également de bon augure en faveur d’une immunité protective à long terme. Toutefois le virus SARS-Cov-2 a si souvent déjoué les connaissances et prévisions que les scientifiques sont devenus très prudents à son sujet. Et en l’état actuel des connaissances, ils ne peuvent certifier qu’un test sérologique positif soit la garantie d’une protection durable à l’avenir.

La pertinence de ces tests sérologiques est donc limitée pour ceux qui voudraient les passer sans ordonnance ni avis médical. S’ils peuvent répondre à une forme de curiosité, ils risquent surtout de donner un résultat négatif, en raison du peu de personnes ayant été infectées. Et si le résultat est positif, la probabilité que le résultat soit faux n’est pas négligeable.

Enfin, pour tous ceux qui présentent des symptômes, même vagues, rappelons qu’il est recommandé de passer un autre test : le RT-PCR. Pour cela il faut consulter sans tarder son médecin avant de se rendre en laboratoire.

Les tests sérologiques : pour qui ?

Le test de référence pour le diagnostic du Covid-19 est le test virologique (ou RT-PCR). Mais il se trompe dans 30 % des cas et ne peut être pratiqué que dans les 7 jours suivant le début des symptômes. Aussi les tests sérologiques, qui se pratiquent idéalement à partir du 14e jour suivant le début des symptômes, peuvent donc être utiles en complément. Les catégories de personnes pour qui les tests sérologiques sont indiqués ont été définies par la Haute Autorité de santé. Dans les cas suivants et sur prescription médicale, les tests sérologiques pourront être remboursés :

  • Les patients qui ont des symptômes très évocateurs de Covid-19 (toux, fièvre, difficultés respiratoires, etc.) ou une atteinte des poumons vue au scanner mais dont le test RT-PCR est négatif. En ces cas, les tests sérologiques permettent de faire le diagnostic « initial ».
  • Les patients qui ont des symptômes très évocateurs de Covid-19 (toux, fièvre, difficultés respiratoires, atteinte des poumons, etc.) mais qui n’ont pas passé de test RT-PCR à temps. En ces cas, les tests sérologiques permettent de faire un diagnostic de « rattrapage ».
  • Les patients qui ont eu des symptômes très évocateurs (depuis mars 2020) et ont eu un diagnostic clinique de Covid-19 (un médecin le leur a dit) mais qui n’ont pas passé de test virologique. En ces cas, les tests sérologiques permettent de faire un diagnostic « à distance ».
  • Les professionnels soignants et les personnels d’hébergements collectifs (Ehpad, foyers d’accueil, prisons…) qui ont été en contact avec des cas avérés de Covid-19 et même s’ils n’ont pas de symptômes. Là encore, le premier test à faire est le test virologique (RT-PCR) mais en cas de résultat négatif, un test sérologique peut être réalisé. En ces cas, les tests sérologiques servent un objectif de santé publique.

Enfin, les tests sérologiques sont utiles dans le cadre d’études épidémiologiques, comme celles de « seroprévalence ». Elles permettent d’estimer la part de la population qui a eu le Covid-19, notamment la part de personnes infectées mais asymptomatiques, et d’en comprendre la circulation. Dans ces cas, les tests sérologiques sont réalisés de façon systématique sur des échantillons de population ou dans des groupes donnés.

4 types de tests sérologiques

Pour ne rien simplifier, il existe quatre sortes de tests sérologiques, qui sous la même appellation n’offrent pas les mêmes garanties.  

Les tests sérologiques validés, qui seront dans certains cas remboursés, se pratiquent en laboratoire de biologie médicale. Ils sont de deux types. Les premiers sont les tests Elisa qui sont des tests automatisés, nécessitant de grosses machines et qui font une mesure semi-quantitative des anticorps (ils ne donnent pas un chiffre précis mais estiment s’il y en a peu ou beaucoup). Les seconds sont des tests de détection rapide (TDR) qui nécessitent un moindre équipement mais qui donnent un résultat plus basique (présence ou non d’anticorps) et nécessitent généralement une lecture par un opérateur humain. À performance diagnostique équivalente, un test Elisa est préférable à un test TDR, indique la Haute Autorité de santé.

Hors des laboratoires de biologie médicale, d’autres tests peuvent être proposés par des professionnels de santé comme les pharmaciens ou un personnel formé dans le cadre associatif : ce sont les tests d’orientation diagnostic (TROD). Ils donnent un résultat rapidement, moins d’une heure, alors que les tests en laboratoire prennent plutôt de 1 à 3 jours. Mal évalués, pas validés, leur place est pour l’heure très limitée. Ils peuvent être intéressants dans des situations où les patients ont des difficultés d’accès à un laboratoire d’analyse et des symptômes très évocateurs. Mais en cas de résultat positif, il faut quand même se rendre en laboratoire pour confirmation par un test validé.

Toujours hors du laboratoire, sont commercialisés des autotests, destinés à être pratiqués, lus et interprétés par les patients eux-mêmes. Ils fonctionnent comme des tests de grossesse. On ne connaît pas leur performance. La HAS recommande de ne pas y avoir recours pour le moment.

(1) Ce calcul est valable avec les valeurs minimales : spécificité à 98 % et sensibilité à 90 %. Certains tests peuvent être plus performants. 

Perrine Vennetier

Perrine Vennetier

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