Qu’est-ce que l’hypertension artérielle ?

À chaque contraction, le coeur propulse le sang dans les artères en exerçant une pression sur ces dernières. On mesure la pression à deux moments : lorsque le coeur se contracte, c’est la pression systolique, la plus élevée, et lorsque le coeur se relâche, c’est la pression diastolique, la plus basse. Elles sont exprimées en millimètre (mm) de mercure (Hg) : 120/80 mm Hg, ou couramment 12/8 (12 étant la systolique et 8 la diastolique). Une tension artérielle trop élevée exerce une pression dommageable sur les artères et fatigue le coeur. C’est l’un des facteurs les plus importants de complications cardiaques, neurologiques ou rénales.

ŽEn connaît-on les causes ?

En dehors de certains cas rares (tumeur, rétrécissement d’une artère rénale), l’hypertension artérielle n’a pas de cause connue et les médecins la qualifient d’essentielle. Plusieurs dizaines de gènes, voire plusieurs centaines, sont impliqués dans le niveau de pression artérielle de chaque personne. Sur ce fond génétique, plusieurs facteurs de risque extérieurs sont bien identifiés : la consommation insuffisante de fruits et légumes, de produits laitiers chez l’enfant (source majeure de potassium à cet âge), l’excès de sel, d’alcool, le surpoids et le manque d’activité physique. Chaque individu est sensible à ces facteurs de risque de façon plus ou moins prononcée selon ses gènes. Avec l’âge, la pression artérielle augmente plus ou moins selon l’héritage génétique et les facteurs extérieurs. Certains médicaments sont également susceptibles de faire monter la tension (antidépresseurs, antiinflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, antimigraineux, etc.).

ŽÀ partir de quels chiffres la tension artérielle devient-elle hypertension, entraînant des effets nocifs ?

L’Organisation mondiale de la santé parle d’hypertension artérielle légère pour une systolique comprise entre 140 et 159 mm Hg et une diastolique comprise entre 90 et 99 mm Hg. La Société européenne de cardiologie a une classification subtile en cinq catégories qui va de la pression « optimale », ou <120 et <80, à l’hypertension « grade 3 », ou >180 et >110. Depuis une trentaine d’années, des essais cliniques ont montré qu’il était bénéfique de faire baisser la tension. Progressivement, les recommandations ont abaissé les seuils d’une tension dite normale.

Quels sont les chiffres à retenir ?

Ce que l’on veut, c’est diminuer la mortalité et les complications cardio-vasculaires. Or, ce bénéfice est obtenu chez les personnes dont la tension est égale à au moins 160/95 et qui n’ont pas d’autre facteur de risque cardio-vasculaire. Des essais sérieux ont montré qu’entre 140-159 et 90-95, le taux de mortalité globale, de maladies coronariennes et d’accident vasculaire cérébral (AVC) était le même, avec ou sans traitement antihypertenseur. En revanche, la fréquence des effets indésirables était beaucoup plus élevée chez les patients ayant pris le traitement. Pourtant, la plupart des sociétés savantes et autorités sanitaires recommandent de traiter à partir de 140/90, et même en dessous chez les individus à risque (coronariens ou diabétiques).

Seul bémol : dans ses recommandations de 2013, la Société européenne de cardiologie élève la barre pour les personnes âgées et conseille le traitement à partir de 160 seulement. Selon l’évaluation de la revue Prescrire, le bénéfice du traitement antihypertenseur est le suivant : pour 1 000 patients traités sur une période de deux à six ans, la prise de médicaments évite environ deux à dix accidents vasculaires cérébraux et deux à cinq infarctus du myocarde, mortels ou non.

Depuis une trentaine d’années, on suspecte que, chez les personnes souffrant de maladies coronaires ou de diabète, faire baisser la pression en dessous de 130/80 (chiffre habituellement recommandé) pourrait augmenter le risque d’infarctus du myocarde. Le plus bas ne serait pas le meilleur, loin de là, contrairement à ce que préconisent certains spécialistes. Début 2014, le sujet fait toujours l’objet d’une controverse, mais les recommandations sont devenues plus prudentes. Pour les hypertendus à haut risque (coronariens ou diabétiques), la Société européenne de cardiologie recommande désormais la cible de 140/90 et non plus de 130/80.

Comment prendre sa tension ?

La méthode de référence est la mesure au cabinet médical : à trois reprises espacées de quelques jours ou de quelques semaines, au repos. En cas d’hypertension dite de la blouse blanche (montée de la tension en présence du médecin), il peut être utile de mesurer sa tension à domicile. Quelques précautions sont nécessaires pour réaliser des mesures fiables. L’enregistrement ambulatoire, au moyen d’un appareil mesurant la tension en permanence, peut aussi être utilisé en cas d’incertitude.

 

Peut-on abaisser la pression artérielle sans médicaments ?

Deux stratégies sont susceptibles de faire baisser la pression artérielle : les modifications du style de vie et les médicaments. Bien que les premières soient toujours recommandées, seules ou accompagnées d’un traitement médicamenteux, les patients se voient souvent prescrire très rapidement des médicaments, même quand les chiffres de tension ne le justifient pas. Dans les recommandations 2013 de la Société européenne de cardiologie, on peut lire : « Des changements appropriés du mode de vie sont la pierre angulaire de la prévention de l’hypertension. Ils sont également importants pour son traitement [...] Les études cliniques montrent que les effets sur la tension des modifications du style de vie peuvent être équivalents à ceux d’un traitement par un seul médicament [...] Parallèlement aux effets sur la tension artérielle, ces changements ont des effets positifs sur d’autres facteurs de risque et d’autres pathologies. »

Quels changements effectuer dans son mode de vie ?

• Diminuer les apports en sel. Depuis l’apparition de médicaments contre la tension, on a tendance à oublier ce conseil de modération. Le sel provenant en grande partie des aliments industriels, il est préférable de manger « frais » le plus possible. La consommation moyenne est d’environ 9 g de sel par jour alors qu’elle devrait être inférieure à 6 g. La diminution du sel fait baisser la tension artérielle et de façon plus prononcée chez les hypertendus.
• Modérer sa consommation d’alcool. Si l’alcool, en particulier le vin, a des effets bénéfiques sur le coeur, point trop n’en faut : un ou deux verres, pas plus, si l’on aime. En plus grandes quantités, l’alcool fait monter la tension et le risque d’accident vasculaire cérébral.
• Perdre du poids. Lorsque le poids augmente, la tension artérielle monte. La perte de poids entraîne à elle seule une baisse non négligeable de la tension (près d’un demi-point de la systolique pour une diminution d’environ 5 kg).
• Adopter l’alimentation dite méditerranéenne. Depuis la célèbre étude de Lyon, parue en 1999, ayant montré les vertus du régime méditerranéen pour protéger des patients contre un nouvel accident cardiaque, nombre d’études ont confirmé son rôle protecteur. En bref : beaucoup de fruits et légumes, peu de produits laitiers et de viande, des céréales complètes, un peu de vin ; une alimentation saine, qui évite les excès de sel et permet de réguler son poids.
• S’activer régulièrement. L’activité physique, pratiquée de manière habituelle, régule la tension artérielle et a des effets bénéfiques sur le plan cardiaque. Un article a rassemblé les essais comparant les effets de l’exercice et ceux des médicaments sur la mortalité chez des patients souffrant de maladies cardiaques ou ayant fait un accident vasculaire cérébral (1). Les deux font à peu près jeu égal. Dans le cas de l’accident vasculaire cérébral, l’exercice physique se montre même plus protecteur que les médicaments. Quand on parle d’exercice physique, il ne faut pas entendre seulement sports, mais aussi toutes les activités physiques au quotidien. Ce sont ces dernières qui peuvent faire la différence, en particulier chez les personnes âgées.

 

Comment changer ses habitudes ?

Toutes ces mesures sont susceptibles de prévenir l’hypertension artérielle et de la faire baisser sans recourir aux médicaments. Malheureusement, les personnes hypertendues ne semblent pas toujours très enclines à les suivre. Une étude très intéressante a récemment comparé les « mauvaises » habitudes alimentaires de patients souffrant d’hypertension, de troubles lipidiques ou en surpoids (2). Les hypertendus sont ceux qui ont les habitudes alimentaires les plus délétères : consommation élevée de vin et autres alcools, faible consommation de fruits, légumes, calcium et potassium, consommation importante de charcuterie en général très salée. De même pour l’exercice physique, domaine dans lequel les bonnes volontés s’émoussent souvent très vite.

Pourtant, les comportements bénéfiques pour la santé peuvent, semble-t-il, être avantageusement renforcés par un soutien psychologique. Des chercheurs américains ont comparé les effets de simples conseils (activité physique, diminution du sel, etc.) et ceux d’un suivi soutenu sur plusieurs mois qui comprenait des sessions en groupe utilisant des techniques comportementales modernes et des sessions individuelles (3). Au bout de dix-huit mois, les personnes hypertendues (jusqu’à 159/95 mm Hg) ayant bénéficié de ce programme de soutien ont continué leurs efforts fructueux : les trois quarts ont maintenu leur perte de poids (5 à 6 %) et la diminution de leurs apports en sel, et conservé une consommation nettement accrue de fruits et légumes. En gardant leurs nouvelles habitudes, ils ont pu faire baisser leur tension artérielle, contrairement aux participants du premier groupe qui n’avaient pas reçu de soutien. Morale de l’histoire : il ne suffit pas de donner des bons conseils, il faut aider à les suivre.

Existe-t-il d’autres méthodes pour contrôler la tension ?

En 2013, l’Association américaine de cardiologie a tenté de cerner les preuves scientifiques de l’efficacité de certaines techniques pour faire baisser la tension (4). Son rapport confirme l’intérêt de l’exercice physique (marche, jogging, course, vélo). Parmi les autres approches, les techniques qui bénéficient du plus haut niveau de preuve sont le biofeedback et certains dispositifs permettant une respiration lente. Ces dispositifs utilisent une sorte de moniteur, approuvé par les autorités sanitaires américaines, qui, en synchronisant la respiration avec un rythme musical, permet d’abaisser la tension. Par ailleurs, la respiration profonde est à la base de nombreuses techniques de relaxation ainsi que du yoga et peut être pratiquée chez soi, sans appareil particulier.

 

Quand et comment recourir aux médicaments ?

Il n’est pas nécessaire de se préoccuper de sa tension artérielle en deçà de certains chiffres. En revanche, mieux vaut ne pas attendre de devenir hypertendu pour adopter des habitudes saines. Si elles ne sont pas suffisantes, le recours aux médicaments devient nécessaire. Toutefois, il faut rappeler que ces derniers ne font pas de miracle, d’où l’importance de renforcer leur effet par les mesures évoquées plus haut.

Il existe cinq classes de médicaments antihypertenseurs couramment utilisés (voir encadré ci-dessous). Mais, aussi surprenant que cela puisse paraître, deux d’entre elles, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, lisinopril, etc.) et les sartans (losartan, valsartan), n’avaient, jusqu’à une date récente, jamais été évaluées sérieusement. Selon une revue de tous les essais sur ces médicaments regroupant près de 160 000 patients hypertendus, le traitement permettrait d’éviter environ deux décès pour 1 000 patients traités pendant un an, un bénéfice dû aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (5).

Quels médicaments prendre ?

Il faut tout d’abord noter que les recommandations varient selon les pays. Pour la revue Prescrire, l’antihypertenseur de premier choix est un diurétique. Viennent ensuite les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, les sartans et, en dernier lieu, les bétabloquants. Ces derniers ne sont d’ailleurs pas recommandés pour les personnes de plus de 60 ans.

Quels sont leurs effets secondaires ?

Tous les antihypertenseurs entraînent des effets secondaires plus ou moins gênants. Pour les diurétiques : déshydratation et hyponatrémie (taux de sodium trop bas), douleurs musculaires et crampes, troubles digestifs et neurosensoriels. Pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : mêmes effets que les diurétiques plus toux, hypoglycémie et troubles du goût. Pour les sartans : effets semblables à ceux des inhibiteurs de l’enzyme de conversion à l’exception de la toux. Pour les inhibiteurs calciques : bouffées de chaleur, oedèmes des chevilles, prise de poids, troubles cardiaques, etc. Enfin, les bêtabloquants peuvent entraîner des troubles cardiaques, digestifs et neuropsychiques.

Tous ces traitements sont susceptibles d’entraîner des baisses de tension trop fortes et d’augmenter le risque de chute et de fracture, en particulier chez les personnes âgées. C’est pourquoi il est recommandé de débuter par de faibles doses et de préférence avec un seul médicament.

Des interactions dangereuses avec d’autres médicaments ou certains aliments sont-elles possibles ?

Les tableaux publiés depuis plusieurs années dans Q.C. Santé l’ont montré, les antihypertenseurs ont des interactions avec de nombreux médicaments. Quand ils interagissent avec des produits à visée cardiaque, les conséquences peuvent être graves, d’où la nécessité d’informer son médecin sur la prise d’autres médicaments. La famille des inhibiteurs calciques voit son action augmentée par la consommation de jus de pamplemousse, entraînant un risque accru d’hypotension.

Peut-on arrêter son traitement ?

On nous l’a dit et répété, un traitement contre l’hypertension artérielle, c’est pour la vie. Pourtant, dès les années 80, quelques essais cliniques ont montré que, dans certains cas, il était possible d’arrêter la prise de médicaments sans conséquence fâcheuse. Rien à voir, en quantité, avec la masse considérable d’essais de médicaments, mais on comprend aisément que les leaders d’opinion ayant des liens d’intérêts avec les laboratoires ne soient pas très motivés pour tester la possibilité d’arrêter le traitement... (voir encadré ci-dessous).

Une étude publiée en 1984 (6) montrait qu’au bout de trois ans, une proportion importante de patients hypertendus ayant reçu des conseils nutritionnels après l’arrêt de leurs médicaments avait conservé une tension normale (44 % contre 15 % des patients ayant arrêté sans avoir bénéficié de ces conseils). En 1994, paraissait la première étude qui évaluait l’impact de l’arrêt des médicaments non seulement sur les chiffres de tension mais aussi sur les accidents cardio-vasculaires et la mortalité (7). Résultat, 40 % des patients étaient toujours sans médicament au bout d’un an et 20 % au bout de cinq ans. Mais plus intéressant encore, pendant toute cette période, il y eut moins d’accidents cardio-vasculaires et de décès chez les patients sans traitement que chez ceux qui étaient sous médicaments. En 2001, une revue des études sur le sujet concluait que, chez des patients ayant arrêté leurs médicaments, près de la moitié conservait une tension normale après plus d’un an (8). Sous réserve de certaines modifications : perte de poids et diminution du sel. L’adoption de ces mesures double en effet les chances de rester dans les clous.

Les recommandations actuelles commencent à parler de la possibilité de « déprescrire », mais du bout des lèvres. Cela fait l’objet de quelques lignes seulement dans celles de la Société européenne de cardiologie de 2013, sans aucune référence d’études, alors que la bibliographie en comporte 735. En particulier quand la tension n’est pas très élevée et bien contrôlée par les médicaments, il est pourtant préconisé de consulter régulièrement afin de voir s’il est possible d’arrêter ses médicaments ou, au moins, d’en diminuer le nombre et les doses. Avec un corollaire impératif : se faire suivre régulièrement, de façon très rapprochée, après l’arrêt.

(1) « Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes : metaepidemiological study », British Medical Journal, 1/10/13.
(2) « Distinctive unhealthy eating pattern in free-living middle-aged hypertensives when compared with dyslipidemic or overweight patients », Journal of Hypertension, 08/13.
(3) « Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control : 18-month results of a randomized trial », Annals of Internal Medicine, 4/4/06.
(4) « Beyond medications and diet : alternative approaches to lowering blood pressure : a scientific statement from the American Heart Association », Hypertension, 26/5/13.
(5) « Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension : a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients », European Heart Journal, 17/4/12.
(6) « Trial on control of hypertension by nutritional means : three-year results », Journal of Hypertension, vol 2 (suppl 3), 1984.
(7) « A 5-year prospective, observational study of the withdrawal of antihypertensive treatment in elderly people », Journal of Internal Medicine, 1994.
(8) « A systematic review of predictors of maintenance of normotension after withdrawal of antihypertensive drugs », American Journal of Hypertension, 02/01.