Mutuelle

Se passer d’une complémentaire santé… pourquoi pas ?

Devenir son propre assureur pour ses frais de soins peut apparaître comme un choix risqué. Mais pas forcément comme un choix déraisonné.

 

 

Pour une majorité de Français, la complémentaire santé est un produit indispensable. Si besoin en était, une récente étude pour le compte de la Mutualité française (réalisée par Cecop-CSA, mai 2015) a rappelé ce constat, d’autant plus prégnant que l’âge augmente : 89 % des 35-49 ans, 93 % des 50-64 ans et 96 % des 65 ans et plus, jugent ainsi la complémentaire santé comme « une nécessité ».

Poser la question de s’en passer volontairement, c’est-à-dire de prendre en charge financièrement la partie des soins d’ordinaire remboursée par l’assurance maladie, peut donc paraître incongru. Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie qui a réalisé en juillet 2013 un rapport sur la généralisation de la couverture complémentaire santé, seule une « petite frange de la population » évaluée à 4 %, ne dispose pas de complémentaire santé, soit 2,6 millions de personnes. Plus en détail, cette instance de réflexion distingue deux catégories de personnes : celles qui ne souscrivent pas de complémentaire pour des raisons financières et celles qui n’en souscrivent pas par choix.

Devenir par choix son propre assureur

Renoncer volontairement à une complémentaire santé individuelle, en dehors de toute contrainte financière, c’est accepter de devenir son propre assureur pour ses « risques » de santé petits ou grands. Cette décision découle d’une démarche personnelle, en relation avec la façon dont on adhère ou non aux normes actuelles et sociétales en matière de soins et de santé. Pour autant, elle ne peut se prendre à la légère : elle doit être mûrement réfléchie, même s’il est vrai que plus des trois quarts des dépenses de santé les plus courantes (consultations, médicaments, analyses…) comme les plus importantes (hospitalisation pour intervention chirurgicale ou maladie grave) restent aujourd’hui encore, et heureusement, financées par l’assurance maladie. En d’autres termes, cela veut dire aussi qu’à défaut d’une complémentaire santé individuelle (au niveau national, l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance maladie, toutes formules de garanties confondues, interviennent à hauteur de 13,8 %), une personne devra assumer seule environ un quart de ses dépenses.

Des préalables indispensables

Dans tous les cas, avant de se passer totalement d’une complémentaire santé individuelle, il faut :

- Être en bonne santé. Ce préalable est essentiel même s’il ne laisse en rien préjuger de l’avenir…

- Prendre le temps d’effectuer des calculs. Il est en effet indispensable de mettre en parallèle le coût annuel d’une complémentaire individuelle avec le total annuel des remboursements perçus en regard de sa consommation de soins. Pour être parfaitement probant, ce calcul doit être effectué non pas sur une année mais sur plusieurs. Si le résultat penche en faveur des remboursements, plus importants que les dépenses, il est alors inutile d’aller plus loin.

- Avoir un comportement financier exemplaire. On doit en effet s’engager (vis-à-vis de soi-même et de ses proches…) à épargner les sommes qui auraient normalement dues être dépensées. L’air de rien, cette attitude est extrêmement importante : ce n’est qu’en se constituant au fil du temps une réserve financière que l’on pourra, le cas échéant, faire face aisément aux dépenses de soins imprévues. À défaut, mieux vaut conserver une complémentaire santé individuelle assurant la partie ticket modérateur uniquement.

- Savoir que ce choix n’est jamais définitif. À tout moment, et jusqu’à 65 ans en moyenne selon les contrats, il est en effet possible de souscrire une complémentaire individuelle. Mieux : lorsque cela fait des années que l’on a renoncé à un tel contrat, l’entrée en garantie ne pose pas de difficultés particulières, à condition d’opter pour un contrat responsable et solidaire, ce qui est le cas de la plupart des formules individuelles du marché, vous n’aurez à répondre à aucun questionnaire de santé. Vous n’aurez pas non plus à payer quelconques pénalités ou frais annexes, pratiques interdites par la loi. En revanche, pour certaines garanties coûteuses comme les frais d’optique ou les frais de prothèse dentaire, les délais de carence (6 à 12 mois en général) sont fréquents : ils sont mis en place par tous les organismes d’assurance santé (mutuelles, assureurs traditionnels…) afin de limiter les souscriptions opportunistes.

- Savoir qu’il est possible de se prémunir du risque d’hospitalisation. Même si l’assurance maladie couvre à 80 % le coût d’une hospitalisation, les 20 % restants à charge peuvent être lourds à supporter si l’on est hospitalisé deux ou trois semaines par exemple. Aussi est-il possible de faire le choix de renoncer à une complémentaire santé « généraliste » pour se diriger vers un contrat dédié à la prise en charge des frais d’hospitalisation.

 

Cinq raisons de se passer (éventuellement) d’une complémentaire santé

- Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD). Lorsque la gravité ou le caractère chronique d’une maladie (liste disponible ici) nécessite des traitements coûteux et au long cours, la prise en charge par l’assurance maladie est de 100 %. Celle-ci, il faut le préciser, concerne les consultations et examens (hors dépassements d’honoraires), les frais hospitaliers (hors forfait journalier et frais dits de confort personnel), ainsi que les médicaments dédiés au traitement de l’ALD et à elle seule. Si vous consultez uniquement des médecins de secteur 1 (non autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires) et si vous consommez peu de soins par ailleurs, une complémentaire individuelle ne se justifie pas vraiment, puisque l’essentiel de vos dépenses est couvert par l’assurance maladie. Un point à vérifier, calculette en mains.

- Vous évitez les consultations avec dépassements d’honoraires. Si vous avez d’ores et déjà adopté un comportement responsable vis-à-vis des médecins libéraux ou hospitaliers (lorsqu’ils ont la possibilité de fixer leurs honoraires) dans le cadre du parcours de soins, si vous effectuez une recherche systématique concernant leur adhésion ou non au contrat d’accès aux soins via l’outil mis en place par l’assurance maladie, vous avez déjà franchi une étape sur la route des économies ! Vous pouvez dès lors reconsidérer vos garanties avec plus de modestie. Si ce n’est pas déjà fait, vous pouvez souscrire une formule limitée à la seule prise en charge du ticket modérateur : dans la plupart des cas, la facture va se réduire de moitié. Vous pouvez aussi décider d’endosser pleinement le montant du ticket modérateur si vos besoins en soins sont modestes d’une manière générale.

- Vous avez opté pour des médecines alternatives. L’assurance maladie ne connaît pas ou très peu les médecines douces ou alternatives. Les médicaments homéopathiques ne sont par exemple remboursés qu’à hauteur de 30 % et les mutuelles ne prennent pas toujours en charge le ticket modérateur. Quant aux organismes complémentaires, les forfaits accordés aux médecines alternatives sont souvent limités (200 € par an par exemple), même avec des formules haut de gamme, donc chères. Dès lors, si votre usage de la médecine n’est pas « conventionnel », vous pouvez facilement vous passer d’une complémentaire santé. La souscription d’un contrat spécial hospitalisation est en revanche à étudier.

- Vous utilisez toutes les propositions de prévention. Tous les 5 ans, vous (et les membres de votre famille de plus de 16 ans) pouvez effectuer un bilan de santé entièrement financé par l’assurance maladie, c’est-à-dire gratuit !

Dans le même esprit, certaines CPAM offrent différentes consultations (santé du cœur, diététique…) ou actes de prévention (dépistage du cancer colorectal, du cancer du sein…). Si vous estimez que ces propositions sont suffisantes, la complémentaire santé, même de niveau ticket modérateur peut alors être facultative.

- Votre reste à charge est trop important. Pour certains soins coûteux comme l’optique ou l’appareillage auditif notamment, le reste à charge peut être élevé en dépit des remboursements planchers désormais fixés pour tous les contrats responsables. Si vous avez souscrit une complémentaire santé en regard des forfaits de remboursement accordés pour ce type de soins, calculez votre ratio cotisations/remboursements sur les 2 ou 3 dernières années… histoire de vérifier si une telle assurance se justifie vraiment.

Roselyne Poznanski