CONSEILS
Complémentaire santé solidaire

Ce que vous devez savoir

Les personnes dont les ressources sont modestes peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS) pour être dispensées de leurs dépenses de santé. Voici ce que vous devez connaître en termes de garanties, de prix et de formalités.

Qui est concerné ?

Les personnes vivant en métropole, seules ou en couple, avec ou sans enfants, peuvent avoir accès à la complémentaire santé solidaire (CSS), soit de façon totalement gratuite, soit moyennant le versement d’une participation financière selon leurs ressources annuelles. Ce dispositif regroupe depuis le 1er novembre 2019, l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et l’ex-CMU-C.

Nombre de personnes composant le foyerPlafond annuel* Complémentaire santé solidaire gratuitePlafond annuel* Complémentaire santé solidaire avec participation financière
1 personne9 719 €13 120 €
2 personnes14 578 €19 680 €
3 personnes17 494 €23 616 €
4 personnes20 409 €27 553 €
Au-delà de 4 personnes+3 887 € par personne supplémentaire+5 248 € par personne supplémentaire

* Applicable jusqu’au 31 mars 2024.

Les personnes vivant dans les départements d’Outre-mer (hors Mayotte), seules, en couple ou en couple avec un ou des enfants, ont également accès à la Complémentaire santé solidaire moyennant le versement ou non d’une participation forfaitaire selon leurs ressources annuelles.

Nombre de personnes composant le foyerPlafond annuel* Complémentaire santé solidaire gratuitePlafond annuel* Complémentaire santé solidaire avec participation financière
1 personne10 817 €14 603 €
2 personnes16 225 €21 904 €
3 personnes19 470 €26 285 €
4 personnes22 716 €30 666 €
Au-delà de 4 personnes+ 4 327 € par personne supplémentaire+ 5 841 € par personne supplémentaire

* Applicable jusqu’au 31 mars 2024.

Quelles ressources ?

Vos salaires ou vos pensions de retraite perçus font partie des ressources prises en compte, mais pas que. En effet, toutes les ressources de toutes les personnes composant votre foyer fiscal (conjoint, partenaire de pacs ou concubin, enfants de moins de 25 ans rattachés à votre foyer fiscal), qu’elles soient perçues en France ou à l’étranger, vont être comptabilisées. 

Il s’agit :

  • des pensions alimentaires ;
  • des aides financières régulières reçues (allocation adulte handicapé, allocation de solidarité aux personnes âgées…) ;
  • des dons d’argent que vous pouvez percevoir ;
  • des gains aux jeux non imposables. 

Sont retenues les ressources dont vous avez disposé au cours des 12 mois précédant l’avant-dernier mois au cours duquel vous effectuez une demande ou un renouvellement de CSS qui vont être retenues. Si par exemple vous effectuez une demande de CSS en janvier 2023, les ressources prises en compte seront celles que vous avez perçues depuis décembre 2021 jusqu’à fin novembre 2022. 

À noter que le revenu de solidarité active (RSA), la prime d’activité et de nombreuses prestations familiales (allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire, bourses d’étude soumises à condition de ressources…) ou prestations liées à la dépendance n’entrent pas dans le total des ressources prises en compte. 

Pour savoir si vous avez droit à la CSS, le plus simple est d’utiliser le simulateur de droits sociaux. Vous pouvez y accéder en vous identifiant de manière sécurisée via France Connect. 

Quel coût ?

Si une participation financière est due, son montant est fonction de l’âge de chaque bénéficiaire :

ÂgeParticipation financière
Moins de 29 ans8 €/mois
Entre 30 et 49 ans14 €/mois
Entre 50 et 59 ans21 €/mois
Entre 60 et 69 ans25 €/mois
Plus de 70 ans30 €/mois

Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, ces cotisations sont moins élevées : 8,70 €/mois entre 60 et 69 ans et 10,50 €/mois pour les plus de 70 ans par exemple. 

Dans tous les cas, ne pas payer sa cotisation suspend le droit à la CSS : la part complémentaire de vos dépenses de santé ne sera donc plus prise en charge. 

Quelles prises en charge ?

La complémentaire santé solidaire prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire :

  • le reste à charge non remboursé par l’assurance maladie (hors dépassements d’honoraires) ;
  • le forfait pour actes lourds ;
  • les forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique et service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
  • les frais dentaires ;
  • les frais d’optique ;
  • les frais d’audioprothèse.

Concrètement, dès lors que le parcours de soins coordonnés est respecté, chaque bénéficiaire peut se prévaloir du tiers payant intégral lui permettant d’être totalement dispensé d’avancer ses frais :

  • de consultation ;
  • de pharmacie (médicaments pris en charge par l’assurance maladie uniquement) ; 
  • d’analyses médicales ; 
  • d’actes de radiologie ; 
  • d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) ; 
  • de ses frais de transport (sur prescription médicale et après accord de l’assurance maladie) ;
  • d’hospitalisation (hors frais dits « de confort ») ; 
  • de cure thermale (honoraires médicaux, frais d’hydrothérapie). 

Vous êtes par ailleurs exonéré de la participation financière de 1 € sur les consultations, actes médicaux, analyses et de la franchise sur les médicaments et, entre autres, sur les actes paramédicaux, retenues toutes deux usuellement exigées. Sachez que les médecins ne sont pas autorisés à demander des dépassements d’honoraires, sauf exigences particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet, par exemple), que ce soit lors d’une consultation en ville ou à l’hôpital.

À l’instar de toute personne couverte par une assurance complémentaire responsable, individuelle ou collective, vous avez accès aux offres sans reste à charge en optique, dentaire et en audio prévues par la réforme du 100 % santé. En outre, pour les prothèses dentaires ou auditives, le professionnel de santé est alors tenu d’appliquer certains tarifs fixés par arrêté pour un grand nombre de soins (n'oubliez pas qu’il doit auparavant vous remettre un devis détaillé). 

Enfin, vous bénéficiez en plus de la prise en charge d’un certain nombre de dispositifs médicaux qui étaient auparavant inclus dans la CMU-C (cannes, fauteuils roulants, pansements…) et partiellement pris en charge dans le cadre des offres ACS. Pour une vue exhaustive du tableau des garanties de la complémentaire santé solidaire, cliquez ici.

Les démarches d'adhésion

Depuis le 1er janvier 2022, les personnes qui perçoivent le RSA (ainsi que les membres de leur foyer fiscal) n’ont plus aucune démarche à faire : la CSS leur est attribuée automatiquement. Les autres bénéficiaires potentiels doivent effectuer une demande soit à partir de leur compte personnel en ligne sur Ameli.fr soit directement auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), après avoir rempli le formulaire Cerfa n° 12504*10. Celui-ci peut être prérempli en ligne

Une seule demande par foyer est nécessaire, quel que soit le nombre de personnes concernées. Cette règle connaît toutefois quelques exceptions (jeunes de 18 à 25 ans vivant sous le même toit que leurs parents mais s’apprêtant eux-mêmes à avoir un enfant, conjoint séparé…). 

Une fois reçue votre demande, la CPAM dispose de 2 mois pour étudier votre dossier et vous attribuer, le cas échéant, la CSS. Celle-ci prendra effet le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel vous recevez une notification en ce sens pour une durée d’un an. Si la CSS vous est attribuée moyennant une participation financière, vous devrez renvoyer un bulletin d’adhésion ainsi qu’une autorisation de prélèvement. 

Notez que chaque année, vous devez effectuer cette même demande de CSS (de préférence 2 à 4 mois avant la fin de la validité de ce contrat pour ne pas subir de trou de garantie). Si vous percevez le RSA ou l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), le renouvellement aura lieu automatiquement.

Roselyne Poznanski

Roselyne Poznanski

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