L’ACS

Publié le : 24/09/2015 

L’aide au paiement d’une complémentaire santé individuelle concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures aux plafonds d’attribution de la CMU-C. Cette aide annuelle prend la forme d’une attestation chèque. Elle est accordée pour chaque membre de la famille et son montant est fonction de l’âge de chaque bénéficiaire.

 

 

Comment ça fonctionne ?

L’ACS permet d’être remboursé du ticket modérateur, c’est-à-dire du reste à charge non pris en charge par l’assurance maladie, du forfait pour actes lourds, des forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique et service psychiatrique d’un établissement de santé) ainsi que des frais dentaires, d’optique et d’audioprothèse selon le contrat choisi. Concrètement, un bénéficiaire de l’ACS qui respecte le parcours de soins coordonnés, bénéficie du tiers payant intégral : il est donc totalement dispensé d’avancer tous frais de soins pour ses consultations, ses frais de pharmacie (médicaments pris en charge par l’assurance maladie uniquement), ses analyses médicales, ses actes de radiologie, ses consultations d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) et ses frais d’hospitalisation (hors frais dits de confort). Par ailleurs, les médecins ne sont pas autorisés à demander des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de l’ACS, sauf exigences particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet par exemple).

Qui est concerné ?

Les personnes dont les ressources annuelles sont comprises entre le plafond de ressources de la CMU-C et ce même plafond, majoré de 35 % (11 670 € et 12 989 € pour une personne seule vivant respectivement en métropole et dans les DOM, par exemple). L’assurance maladie propose de réaliser des simulations personnalisées sur son site. Le montant de l’ACS varie par tranche, en fonction de l’âge de chaque bénéficiaire : 100 € (moins de 16 ans par exemple) à un maximum de 550 € (plus de 60 ans par exemple) par an. La demande d’ACS (sur formulaire spécifique) doit être effectuée chaque année. L’ACS ne doit pas être confondue avec le chèque santé de création récente. Ce titre prépayé (de fonctionnement identique à celui du chèque vacances) est exonéré de cotisations sociales pour l’entreprise qui décide de le mettre en place. Pour le salarié, son montant n’est pas imposable.

Quelles évolutions ?

Elles viennent d’avoir lieu : 1,2 millions de personnes ont bénéficié de l’ACS en 2014 mais presque 3 millions de personnes y seraient en fait éligibles ! Avant le 1er juillet 2015, tout bénéficiaire de l’ACS devait choisir par lui-même sa complémentaire santé individuelle. Depuis, il doit obligatoirement choisir un contrat émanant d’organismes ou de groupements d’organismes assureurs habilités par les pouvoirs publics, sachant que ces contrats ont été sélectionnés pour leur rapport qualité/prix.

Le choix d’un contrat obligatoirement responsable peut être effectué individuellement par chaque membre de la famille de plus de 16 ans. Tous comportent le même panier de base de prestations, puis se déclinent en trois niveaux de garantie (de plus en plus élevé en optique, prothèses dentaires…) auxquels chaque organisme peut éventuellement ajouter des garanties supplémentaires (prise en charge des 85 % restant dus lors de l’achat de médicaments à faible service médical rendu ou prise en charge du vaccin antigrippe par exemple).

Lorsque les conditions ne sont plus remplies pour bénéficier de l’ACS, il existe trois solutions : poursuivre le contrat en cours sans la déduction de l’aide financière, en souscrire un nouveau ou adhérer le cas échéant à la complémentaire santé collective obligatoire de son entreprise (dont il est possible de s’exonérer tant que l’on a droit à l’ACS). Enfin, bénéficier de l’ACS donne accès, pour sa résidence principale, à des tarifs sociaux spécifiques sur les prix de l’électricité et du gaz.

 

Roselyne Poznanski