Complémentaire santé solidaire Ce que vous devez savoir

Complémentaire santé solidaire

Ce que vous devez savoir

Mis à jour le : 02/02/2021 

Les personnes dont les ressources sont faibles peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. Voici ce que vous devez connaître en termes de garanties, de prix et de formalités.

 

Qui est concerné ?

Les personnes vivant en métropole, seules, en couple ou en couple avec un ou des enfants, vont pouvoir avoir accès à la Complémentaire santé solidaire moyennant le versement ou non d’une participation forfaitaire selon leurs ressources annuelles. Ce dispositif a remplacé, le 1er novembre 2019, l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).

Nombre de personnes composant le foyer Plafond annuel* Complémentaire santé solidaire sans participation financière Plafond annuel* Complémentaire santé solidaire avec participation financière
1 personne 9 032 € 12 193 €
2 personnes 13 547 € 18 289 €
3 personnes 16 257 € 21 947 €
4 personnes 18 966 € 25 604 €
Au-delà de 4 personnes + 3 612,62 € par personne supplémentaire + 4 877,04 € par personne supplémentaire

* Applicable au 1er avril 2020 en métropole.

Les personnes qui étaient jusqu’à présent éligibles à l’ACS n’auront plus à choisir un contrat santé parmi les contrats sélectionnés par les pouvoirs publics. Et elles ne recevront plus d’attestation de droit ACS pour les aider à payer la cotisation de ce contrat. Selon le ministère de la Santé et des Solidarités, ce basculement du dispositif ACS en Complémentaire santé solidaire permet « d’avoir accès à une complémentaire santé plus couvrante, à un prix maîtrisé ». Il est vrai que 1,3 million de personnes avaient souscrit un contrat ACS alors que potentiellement, elles auraient pu être 3,5 millions.

La Complémentaire santé solidaire va également regrouper l’ex-CMU-C : elle restera entièrement gratuite pour les bénéficiaires de cet ancien dispositif, sous réserve de continuer à remplir les conditions de ressources exigibles.

 

Quel coût ?

La participation financière demandée sera fonction de l’âge :

Âge Participation financière
Moins de 29 ans 8 €/mois
Entre 30 et 49 ans 14 €/mois
Entre 50 et 59 ans 21 €/mois
Entre 60 et 69 ans 25 €/mois
Plus de 70 ans 30 €/mois

Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, ces cotisations seront moins élevées : 8,70 €/mois entre 60 et 69 ans et 10,50 €/mois pour les plus de 70 ans par exemple. L’assurance maladie propose de réaliser des simulations personnalisées sur son site.

 

Quelles prises en charge ?

La complémentaire santé solidaire permettra d’être remboursé du ticket modérateur, c’est-à-dire, selon le contrat choisi :

  • du reste à charge non remboursé par l’assurance maladie ;
  • du forfait pour actes lourds ;
  • des forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique et service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
  • des frais dentaires ;
  • des frais d’optique ;
  • des frais d’audioprothèse.

Concrètement, dès lors que le parcours de soins coordonnés est respecté, chaque bénéficiaire peut se prévaloir du tiers payant intégral lui permettant d’être totalement dispensé d’avancer ses frais de consultation, de pharmacie (médicaments pris en charge par l’assurance maladie uniquement), d’analyses médicales, d’actes de radiologie, de consultation d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) et d’hospitalisation (hors frais dits « de confort »). Les médecins ne sont par ailleurs pas autorisés à demander des dépassements d’honoraires, sauf exigences particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet, par exemple), que ce soit lors d’une consultation en ville ou à l’hôpital.

À l’instar de toute personne couverte par une assurance santé complémentaire responsable, individuelle ou collective, les personnes concernées ont accès aux offres sans reste à charge en optique, dentaire et en audio prévues par la réforme du 100 % santé.

Les personnes éligibles à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière peuvent pour leur part bénéficier en plus de la prise en charge d’un certain nombre de dispositifs médicaux qui étaient auparavant inclus dans la CMU-C (cannes, fauteuils roulants, pansements…) et partiellement pris en charge dans le cadre des offres ACS. Pour une vue exhaustive du tableau des garanties de la Complémentaire santé solidaire, cliquez ici.

 

Les démarches d'adhésion

Depuis le 1er novembre 2019, toutes les personnes potentiellement concernées par ce dispositif doivent faire une demande de Complémentaire santé solidaire. Cette démarche est toutefois différente selon les situations.

Vous n’avez jamais bénéficié de l’ACS

Vous n’avez jamais bénéficié de l’ACS et vous souhaitez adhérer à la Complémentaire santé solidaire car vos ressources ou votre nouvelle situation familiale ou professionnelle (par exemple, chômeur en fin de droits, microentreprise nouvellement créée, étudiant de moins de 25 ans non rattaché au foyer fiscal de ses parents) vous y donnent désormais accès. Effectuez votre demande de Complémentaire santé solidaire à partir de votre compte personnel en ligne sur Ameli.fr ou directement auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), via le formulaire Cerfa 12504*08 puis retournez un bulletin d’adhésion, un relevé d’identité bancaire (RIB) et une autorisation de prélèvement bancaire à votre CPAM.

Vous avez poursuivi jusqu’à son terme votre contrat ACS

Vous étiez assuré depuis début mars 2019, par exemple, votre assurance complémentaire santé courait donc jusque fin février 2020. À la date d’échéance annuelle de votre contrat ACS, vous avez obligatoirement basculé vers la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, sous réserve bien sûr de remplir les conditions exigées.

Les autres démarches à connaître

Vous avez bénéficié de l’ACS ou de la Complémentaire santé solidaire mais vous ne pourrez bientôt plus y prétendre car vos ressources ont augmenté (changement familial par exemple) et vont dépasser les plafonds autorisés ? Dans ce cas, votre organisme d’assurance complémentaire santé actuel doit vous proposer, pour une durée d’un an, ce que l’on appelle un « contrat de sortie ». Par rapport aux autres contrats santé individuels du marché, les tarifs de ces contrats sont moins chers, car fixés par arrêté : ils vont actuellement de 16 €/mois pour une personne de moins de 29 ans à 60 €/mois pour une personne de plus de 70 ans. Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, ces cotisations sont plus faibles : 5,60 €/mois avant 29 ans et 21 €/mois pour les plus de 70 ans.

Roselyne Poznanski