Ce que vous devez savoir

Qui est concerné ?

Les personnes vivant en métropole, seules ou en couple, avec ou sans enfants, peuvent avoir accès à la complémentaire santé solidaire (CSS) soit de façon totalement gratuite, soit moyennant le versement d’une participation financière selon leurs ressources annuelles. Ce dispositif regroupe, depuis le 1er novembre 2019, l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et  l’ex-CMU-C.

* Applicable jusqu’au 31 mars 2025.

Les personnes vivant dans les départements d’outre-mer et à Mayotte, seules, en couple ou en couple avec un ou plusieurs enfants, ont également accès à la Complémentaire santé solidaire moyennant le versement ou non d’une participation forfaitaire selon leurs ressources annuelles.

* Applicable jusqu’au 31 mars 2025.

Quelles ressources ?

Vos salaires ou vos pensions de retraite font partie des ressources prises en compte, mais pas que. En effet, toutes les ressources de toutes les personnes composant le foyer fiscal (conjoint, partenaire de pacs ou concubin, enfants de moins de 25 ans rattachés au foyer fiscal), qu’elles soient perçues en France ou à l’étranger, vont être comptabilisées.

Il s’agit, entre autres :
•    des pensions alimentaires ;
•    des aides financières régulières (allocation versée par France Travail, ex Pôle emploi, allocation adulte handicapé, allocation de solidarité aux personnes âgées…) ;
•    des revenus du patrimoine et des produits de placement ;
•    des dons d’argent, y compris les dons familiaux ;
•    des gains aux jeux non imposables.

Sont retenues les ressources dont vous avez disposé au cours des 12 mois précédant l’avant-dernier mois au cours duquel vous effectuez une demande ou un renouvellement de CSS. Si par exemple vous effectuez une demande de CSS en mai 2024, les ressources prises en compte seront celles perçues entre avril 2023 et fin mars 2024.

À noter que le revenu de solidarité active (RSA), la prime d’activité et de nombreuses prestations familiales (allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire, bourses d’étude soumises à condition de ressources…) ou prestations liées à la dépendance n’entrent pas dans le total des ressources prises en compte.

Pour savoir si vous avez droit à la CSS, le plus simple est d’utiliser le simulateur de droits sociaux. Vous pouvez y accéder en vous identifiant de manière sécurisée via France Connect.

Quel coût ?

Si une participation financière est due, elle est fonction de l’âge de chaque bénéficiaire. Son montant n’a pas été réévalué pour 2024.

Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, ces cotisations sont moins élevées : 8,70 €/mois entre 60 et 69 ans et 10,50 €/mois pour les plus de 70 ans, par exemple.

Dans tous les cas, ne pas payer sa cotisation suspend le droit à la CSS : la part complémentaire de vos dépenses de santé ne sera donc plus prise en charge.

Quelles prises en charge ?

La complémentaire santé solidaire prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire :
•    le reste à charge non remboursé par l’Assurance maladie (hors dépassements d’honoraires) ;
•    le forfait pour actes lourds ;
•    les forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique et service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
•    les frais dentaires ;
•    les frais d’optique ;
•    les frais d’audioprothèse.

Concrètement, dès lors que le parcours de soins coordonnés est respecté, chaque bénéficiaire peut se prévaloir du tiers payant intégral lui permettant d’être totalement dispensé d’avancer ses frais :
•    de consultation ;
•    de pharmacie (médicaments pris en charge par l’Assurance maladie uniquement) ;
•    d’analyses médicales ;
•    d’actes de radiologie ;
•    d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) ;
•    de frais de transport (sur prescription médicale et après accord de l’assurance maladie) ;
•    d’hospitalisation (hors frais dits « de confort ») ;
•    de cure thermale (honoraires médicaux, frais d’hydrothérapie).

Vous êtes par ailleurs exonéré de la participation financière de 1 € sur les consultations, actes médicaux, analyses ainsi que de la franchise sur les médicaments et, entre autres, sur les actes paramédicaux, retenues toutes deux usuellement exigées. Sachez que les médecins ne sont pas autorisés à demander des dépassements d’honoraires, sauf exigences particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet, par exemple), que ce soit lors d’une consultation en ville ou à l’hôpital.

À l’instar de toute personne couverte par une assurance complémentaire responsable, individuelle ou collective, vous avez accès aux offres sans reste à charge en optique, dentaire et en audio prévues par la réforme du 100 % santé. En outre, pour les prothèses dentaires ou auditives, le professionnel de santé est tenu d’appliquer certains tarifs fixés par arrêté pour un grand nombre de soins (n’oubliez pas qu’il doit auparavant vous remettre un devis détaillé).

Enfin, vous bénéficiez en plus de la prise en charge d’un certain nombre de dispositifs médicaux qui étaient auparavant inclus dans la CMU-C (cannes, fauteuils roulants, pansements…) et partiellement pris en charge dans le cadre des offres ACS.

Fin 2024, afin de lutter contre la précarité menstruelle (article 40 de la loi de financement de la Sécurité sociale), les femmes bénéficiaires de la CSS (ainsi que toutes les femmes âgées de moins de 26 ans dès lors qu’elles sont couvertes par un contrat d’assurance complémentaire santé responsable, individuel ou d’entreprise) devraient bénéficier, durant 1 an, de la prise en charge intégrale de 3 culottes réutilisables ou 2 coupes menstruelles à choisir en pharmacie uniquement, parmi une sélection de références.

Pour une vue exhaustive du tableau des garanties de la complémentaire santé solidaire, cliquez ici.

Les démarches d’adhésion

Depuis le 1er janvier 2022, les personnes qui perçoivent l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) et qui n’ont exercé aucune activité professionnelle dans les 3 mois précédant leur demande de CSS ou les bénéficiaires du RSA (ainsi que les membres de leur foyer fiscal) n’ont plus aucune démarche à faire : la CSS leur est attribuée automatiquement avec participation financière pour les bénéficiaires de l’Aspa, et sans participation financière pour les bénéficiaires du RSA.

Cette année (article 45 de la loi de financement de la Sécurité sociale), certains profils verront leur accès à la CSS facilité (ils n’auront pas à déclarer leurs ressources et le formulaire d’adhésion à la CSS leur sera transmis par leur caisse d’assurance maladie) :
•    les bénéficiaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) à compter du 1er juillet 2024 ;
•    les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) à compter du 1er juillet 2025 ;
•    les bénéficiaires de l’allocation de solidarité spécifique (ASS) vivants seuls et sans enfant à charge, ainsi que les bénéficiaires de l’allocation du contrat d’engagement jeune (CEJ) dont le foyer fiscal (et donc non forcément eux seuls) n’est pas imposable, à compter du 1er juillet 2026.

Pour ce qui concerne les autres bénéficiaires potentiels, la demande de CSS doit être effectuée soit à partir de leur compte personnel en ligne sur Ameli.fr, soit directement auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), après avoir rempli le formulaire Cerfa no 12504*10. Celui-ci peut être prérempli en ligne.

Une seule demande par foyer est nécessaire, quel que soit le nombre de personnes concernées. Cette règle connaît toutefois quelques exceptions (jeunes de 18 à 25 ans vivant sous le même toit que leurs parents mais s’apprêtant eux-mêmes à avoir un enfant, conjoint séparé…).

Une fois votre demande reçue, la CPAM dispose de 2 mois pour étudier votre dossier et vous attribuer, le cas échéant, la CSS. Celle-ci prendra effet le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel vous recevez une notification en ce sens pour une durée de 1 an. Si la CSS vous est attribuée moyennant une participation financière, vous devrez renvoyer un bulletin d’adhésion ainsi qu’une autorisation de prélèvement.

Notez que chaque année, vous devrez effectuer cette même demande de CSS (de préférence 2 à 4 mois avant la fin de la validité de ce contrat pour ne pas subir de trou de garantie). Si vous percevez le RSA ou l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), le renouvellement aura lieu automatiquement.