Sécurité sociale

Comment fonctionne l’assurance maladie ?

Publié le : 24/09/2015 

La « Sécu », tout le monde connaît. L’emploi de ce terme est courant : on l’entend ou on l’emploie lorsque l’on parle affiliation, maladie, remboursements… À tort ou à raison ?

 

 

L’assurance maladie est au cœur de notre système de couverture maladie. Depuis sa création il y a 70 ans, elle comporte quatre régimes légaux ou régimes de base, chaque régime étant lui-même organisé en branches autonomes. On trouve ainsi le régime général, de loin le plus important puisqu’il couvre plus de 59 millions de personnes, soit près de 9 Français sur 10. Pour y être affilié il faut être salarié du secteur privé ou assimilé (comme les mannequins, les assistants maternels, les employés de cafés ou de restaurants…), étudiant ou fonctionnaire rattaché à une collectivité territoriale ou hospitalière. La branche maladie du régime général est pilotée par la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) : les remboursements sont effectués par les CPAM en métropole et par les CGSS (Caisses générales de sécurité sociale) dans les DOM. De façon spécifique, il existe pour les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, un régime local et obligatoire d’assurance maladie qui s’ajoute au régime général.

On trouve également la branche maladie du RSI (régime social des indépendants) pour les commerçants, artisans et professionnels libéraux, celle de la MSA pour les salariés et les exploitants agricoles (pour la petite histoire, ce régime est d’ailleurs le seul à ne pas dépendre du ministère des Affaires sociales et de la Santé, mais du ministère de l’Agriculture) et celles attachées aux différents régimes spéciaux des fonctionnaires civils et des salariés de certaines entreprises (Caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF, Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières…) ou professions (Établissement social des invalides de la marine pour les marins, Caisse autonome de sécurité sociale du Sénat… ).

Il est possible d’être assurer de différentes façons

Toute personne qui exerce une activité professionnelle en France et y réside est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale dont elle relève, de par ses revenus professionnels qui donnent lieu au paiement de cotisations sociales, de CSG (contribution sociale généralisée) et de diverses autres contributions et taxes.

Dans le cas contraire, c’est-à-dire si la personne ne travaille pas (inactif percevant ou non le RSA ou demandeur d’emploi), si elle ne peut pas bénéficier d’un régime légal de protection sociale en tant qu’ayant droit d’un assuré (partenaire de PACS, concubin, enfant de moins de 21 ans qui poursuit ses études, ascendant sous certaines conditions…) et si elle réside en France ou dans un DOM de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois, il lui est possible, sous certaines conditions, de bénéficier de la CMU (Couverture maladie universelle). Le cas échéant, pour ses dépenses de santé (consultations, médicaments, examens, hospitalisation…) dont elle devra avancer les frais, elle recevra comme n’importe quel assuré, le remboursement de la part obligatoire (ou part Sécurité sociale). En 2013, 2,2 millions de personnes bénéficiaient de la CMU.

Une complémentaire gratuite ou moins chère

Aux remboursements effectués par la Sécurité sociale, que ce soit en tant qu’assuré à un régime de base ou en tant que bénéficiaire de la CMU, peuvent s’ajouter les remboursements des assurances santé complémentaires individuelles ou collectives.

Les bénéficiaires de la CMU peuvent disposer d’une complémentaire santé gratuite : la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire). Cette possibilité est également ouverte aux personnes qui sont couvertes pour leurs dépenses de santé par un régime de base. Dans un cas comme dans l’autre, les ressources ne doivent pas dépasser certains plafonds, variables selon la composition du foyer et la localisation (métropole ou DOM). Cette condition n’est pas requise pour les bénéficiaires du RSA socle.

Enfin, les personnes (étudiants, retraités…) dont les ressources sont un peu au-dessus des plafonds requis pour avoir droit à la CMU-C, peuvent bénéficier de l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé). Ce chèque santé leur permet de réduire le coût d’une complémentaire santé durant une année. Depuis le 1er juillet 2015, cette aide financière est désormais dispensée pour la souscription de contrats préalablement sélectionnés (plus d’infos : le nouveau dispositif de l'ACS).

 

La répartition des dépenses de santé

En France, les dépenses de santé sont couvertes à 77,4 % par la Sécurité sociale et l’État et à 13,8 % par les organismes d’assurance complémentaires. Le reste à charge pour les ménages est donc de 8,8 %. C’est un des plus bas taux d’Europe (source : Drees, septembre 2014, Comptes nationaux de la santé en 2013).

Roselyne Poznanski