Assurance

Le refus d'indemniser pour exclusion de garantie

Vous avez eu un accident de voiture, vous avez subi un dégât des eaux ou vous avez été victime d’un cambriolage. Vous décidez de faire jouer votre assurance pour qu’elle vous indemnise mais celle-ci refuse la prise en charge car elle estime que votre sinistre fait l’objet d’une exclusion de garantie. Par exemple, suite à un vol à votre domicile, l’assureur refuse de vous indemniser car il vous reproche de n’avoir pas assez protégé votre logement. Vous contestez.

 
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Ce que dit la loi

Les exclusions de  garantie, c'est-à-dire les éléments permettant à l'assureur de se dégager de ses obligations de vous indemniser, doivent, conformément à l’article L. 113-1 du code des assurances, être prévues au contrat de manière formelle et limitée.

L’article L. 112-4 du code des assurances précise qu’elles doivent être rédigées en caractères très apparents. En d’autres termes, les clauses doivent se référer à des faits, circonstances ou obligations définis avec précision de telle sorte que l’assuré puisse connaître exactement l’étendue de sa garantie. Des clauses générales, floues ou imprécises ne vous seront pas opposables. Une clause ambigüe devra même, selon l’article L.   211-1 du code de la consommation, s'interpréter en faveur de l'assuré.

Par ailleurs, l’article 1353 du code civil (pour les contrats d’assurance souscrits avant le 1er octobre 2016 : article 1315 alinéa 2 du code civil) indique que c'est à l'assureur, qui se prévaut d'une exclusion de garantie, d'apporter la preuve que les faits du sinistre déclaré entrent bien dans le cadre de l'exclusion.

À noter
Quand, dans un contrat, il y a une contradiction entre les conditions générales de votre contrat d'assurance (le fascicule type qui vous est remis au moment de vous assurer) et les conditions particulières (le document personnalisé qui vous est adressé une fois que vous avez souscrit votre contrat), alors ce sont les conditions particulières qui l'emportent selon le principe « specialia generalibus derogant », le spécial déroge au général.
Bon à savoir
Il est très important de bien distinguer les conditions de garantie des exclusions de garantie. En effet, les conditions de garantie sont les hypothèses selon lesquelles votre assureur devra vous indemniser, par exemple, le vol de voiture avec effraction, alors que les exclusions de garantie, au contraire, vont restreindre le domaine d’intervention de votre assureur, par exemple, le vol de voiture sans effraction. Dans le premier exemple, l’assurance interviendra pour tous les vols de voiture à la condition que vous apportiez la preuve que votre véhicule a été volé avec effraction. Dans le second exemple, c’est à l’assureur, qui refuse la prise en charge, de rapporter la preuve qu’il n’y a pas eu de vol ou qu’il n’y a pas eu d’effraction sur le véhicule. L’intérêt de cette distinction se porte ainsi sur la charge de la preuve. L’hypothèse d’une condition de garantie sera ainsi plus contraignante pour vous, assuré, car c’est à vous de démontrer que les circonstances de votre sinistre entrent dans le champ d’application de votre contrat. En revanche, dans le cas d’une exclusion de garantie, la contrainte de preuve pèse sur l’assureur, qui doit démontrer que votre sinistre entre dans les hypothèses d’exclusion de garantie qu’il a définies de façon formelle, limitée et sans ambiguïté.

Ce que vous pouvez faire

Tout d’abord, reprenez votre contrat d’assurance pour vérifier les conditions de prise en charge de votre sinistre par votre assurance ainsi que l’existence des exclusions de garanties invoquées par votre assureur. Ensuite, par lettre recommandée avec accusé de réception, vous le mettez en demeure soit de justifier de son refus de prise en charge, soit de vous indemniser dans les délais convenus par le contrat.

Devant quel tribunal agir

Depuis le 1er janvier 2020, la procédure civile est profondément réformée. Voici ce que vous devez maintenant connaître pour faire valoir vos droits en justice. Les nouvelles règles sont applicables aux procédures engagées à compter de cette date. Les instances judiciaires en cours au 1er janvier 2020 sont transférées en l’état et se poursuivront devant la nouvelle juridiction sans qu’aucune démarche ne soit nécessaire.

Avant de saisir la justice

En cas de litige, la recherche d’un accord amiable est d’abord à privilégier, comme une démarche écrite auprès de votre adversaire pour lui préciser vos attentes.

Vous pouvez vous adresser ensuite à un tiers impartial (médiateur de la consommation en cas de litige avec un professionnel ou conciliateur de justice, par exemple).

Attention, pour les demandes en justice inférieures à 5 000 €, vous serez tenu d’avoir recours notamment à la médiation ou à la conciliation préalablement à la saisine du juge. À défaut, votre demande en justice sera jugée irrecevable.

Il existe toutefois certaines exceptions :

  • en cas de demande d’homologation d’un accord ;
  • en cas de motif légitime (urgence ou circonstances rendant impossible l’obtention d’un accord amiable) ;
  • quand la loi impose et organise un recours spécifique préalable à la saisine du juge.

Au-delà de 5 000 €, un juge peut aussi renvoyer les parties vers un conciliateur de justice s'il l'estime nécessaire.

Rappelez-vous enfin qu’il vous appartient de rassembler les preuves nécessaires pour faire valoir vos droits.

Article 4 loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016, article  750-1 du code de procédure civile, article 9 du code de procédure civile.

Quel tribunal ?

  • Tribunal judiciaire

Le tribunal judiciaire est compétent pour les litiges en matière d’assurance. Les demandes en justice inférieures à 10 000 € pourront être jugées au siège du tribunal judiciaire ou auprès d’une chambre détachée de celui-ci appelée « tribunal de proximité ». Toutes les demandes supérieures à cette somme seront examinées exclusivement par le tribunal judiciaire.

Où ?

  • Règles spécifiques en matière d’assurance

En matière d’assurance, il existe des règles spécifiques pour déterminer quel tribunal est territorialement compétent. Le principe est le suivant : le tribunal territorialement compétent est impérativement celui du domicile de l’assuré quand il s’agit d’une question relative à la fixation et au règlement des indemnités dues.

Ce principe comporte deux exceptions : d’une part, en matière d’immeubles ou de meubles par nature, le défendeur est assigné devant le tribunal de la situation des objets assurés. D’autre part, s’il s’agit d’assurances contre les accidents de toute nature, l’assuré peut assigner l’assureur devant le tribunal du lieu où s’est produit le fait dommageable. Dans cette seconde hypothèse, il s’agit d’un choix entre le tribunal du ressort de son domicile ou celui du fait dommageable.

Article R. 114-1 du code des assurances.

  • Règles de droit commun

Les litiges autres que le règlement des sinistres (tels que ceux portant sur le montant de la prime ou de la résiliation du contrat) relèvent du droit commun.

Le tribunal géographiquement compétent est, en principe, celui du lieu où réside la personne contre laquelle l’action est menée, appelée le défendeur.

Il est aussi possible, dans un litige portant sur l’exécution d’un contrat, de saisir le tribunal du lieu d’exécution de la prestation ou de la livraison de la chose.

Un consommateur en conflit avec un professionnel peut également opter pour le tribunal du lieu où il demeurait lors de la signature du contrat ou de la survenance du fait dommageable.

Articles 42 et 46 du code de procédure civile et article R. 631-3 du code de la consommation.

Bon à savoir. Vous pouvez consulter le site du ministère de la Justice pour savoir de quel tribunal dépend une commune : https://www.justice.fr/recherche/annuaires

Comment ?

Adressez au Service d’accueil unique du justiciable du tribunal judiciaire (SAUJ) un acte qui introduit l’instance. Les modes de saisine des tribunaux les plus courants sont :

  • L’assignation

Le tribunal judiciaire peut être saisi par voie d’assignation. Il s’agit d’introduire une action en justice par un acte d’huissier transmis à l’adversaire. Cet acte l’informe qu’une procédure devant un tribunal est engagée contre lui. C’est le mode de saisine habituel de la justice. C’est une copie de cet acte appelé second original que l’on adresse au SAUJ.

  • La requête

Pour les demandes ne dépassant pas la somme de 5 000 €, il est possible de saisir le tribunal en utilisant un formulaire de requête intitulé « Requête aux fins de saisine du tribunal judiciaire - Demande en paiement d’une somme inférieure ou égale à 5000 € ».

Vous pouvez vous procurer ce formulaire auprès du Service d’accueil unique du justiciable.

  • La requête en injonction de payer

C’est une procédure simplifiée non contradictoire (vous n’êtes pas convoqué(e) à une audience) qui permet de réclamer une somme d’argent résultant entre autres d’un contrat, d’une lettre de change, d’un billet à ordre, d’un aval ou d’une cession de créance. Son emploi est possible devant le tribunal judiciaire.

Pour connaître les cas d’utilisation de cette procédure, voir la lettre type : « Requête en injonction de payer ».

  • La requête en injonction de faire

C’est une procédure simplifiée non contradictoire (vous n’êtes pas convoqué(e) à une audience). Un formulaire destiné au juge permet de lui demander de contraindre la partie adverse à exécuter, dans un délai déterminé, une obligation issue d’un contrat (par exemple : livrer, réparer, rétablir un service…). Il ne s’agit pas d’une demande en paiement d’une somme d’argent. Cette procédure existe devant le tribunal judiciaire. Pour connaître les cas d’utilisation de cette procédure, voir la lettre type : « Requête en injonction de faire ».


À noter
Ce modèle de lettre a été rédigé par le Service d’Information Juridique de l’UFC-Que Choisir. Composé de juristes, il répond aux questions des abonnés à Que Choisir afin de leur indiquer la marche à suivre pour venir à bout de la plupart des problèmes de consommation qu’ils peuvent rencontrer dans leur vie quotidienne : produits défectueux et prestations de services peu satisfaisantes, contentieux en matière d’assurance ou de banque, litiges locataires-propriétaires, questions relatives à la copropriété etc.

Attention : ce modèle de lettre n’a pas vocation à se substituer à des conseils personnalisés qui pourraient vous être fournis par nos associations locales ou par des professionnels du droit. Il a pour objet de vous proposer une argumentation que vous jugez pertinente au regard de votre situation.