Assurance

Le refus d'indemniser pour exclusion de garantie

Vous avez eu un accident de voiture, vous avez subi un dégât des eaux ou vous avez été victime d’un cambriolage. Vous décidez de faire jouer votre assurance pour qu’elle vous indemnise mais celle-ci refuse la prise en charge car elle estime que votre sinistre fait l’objet d’une exclusion de garantie. Par exemple, suite à un vol à votre domicile, l’assureur refuse de vous indemniser car il vous reproche de n’avoir pas assez protégé votre logement. Vous contestez.

 
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Ce que dit la loi

Les exclusions de  garantie, c'est-à-dire les éléments permettant à l'assureur de se dégager de ses obligations de vous indemniser, doivent, conformément à l’article L. 113-1 du code des assurances, être prévues au contrat de manière formelle et limitée.

L’article L. 112-4 du code des assurances précise qu’elles doivent être rédigées en caractères très apparents. En d’autres termes, les clauses doivent se référer à des faits, circonstances ou obligations définis avec précision de telle sorte que l’assuré puisse connaître exactement l’étendue de sa garantie. Des clauses générales, floues ou imprécises ne vous seront pas opposables. Une clause ambigüe devra même, selon l’article L.   211-1 du code de la consommation, s'interpréter en faveur de l'assuré.

Par ailleurs, l’article 1353 du code civil (pour les contrats d’assurance souscrits avant le 1er octobre 2016 : article 1315 alinéa 2 du code civil) indique que c'est à l'assureur, qui se prévaut d'une exclusion de garantie, d'apporter la preuve que les faits du sinistre déclaré entrent bien dans le cadre de l'exclusion.

À noter
Quand, dans un contrat, il y a une contradiction entre les conditions générales de votre contrat d'assurance (le fascicule type qui vous est remis au moment de vous assurer) et les conditions particulières (le document personnalisé qui vous est adressé une fois que vous avez souscrit votre contrat), alors ce sont les conditions particulières qui l'emportent selon le principe « specialia generalibus derogant », le spécial déroge au général.
Bon à savoir
Il est très important de bien distinguer les conditions de garantie des exclusions de garantie. En effet, les conditions de garantie sont les hypothèses selon lesquelles votre assureur devra vous indemniser, par exemple, le vol de voiture avec effraction, alors que les exclusions de garantie, au contraire, vont restreindre le domaine d’intervention de votre assureur, par exemple, le vol de voiture sans effraction. Dans le premier exemple, l’assurance interviendra pour tous les vols de voiture à la condition que vous apportiez la preuve que votre véhicule a été volé avec effraction. Dans le second exemple, c’est à l’assureur, qui refuse la prise en charge, de rapporter la preuve qu’il n’y a pas eu de vol ou qu’il n’y a pas eu d’effraction sur le véhicule. L’intérêt de cette distinction se porte ainsi sur la charge de la preuve. L’hypothèse d’une condition de garantie sera ainsi plus contraignante pour vous, assuré, car c’est à vous de démontrer que les circonstances de votre sinistre entrent dans le champ d’application de votre contrat. En revanche, dans le cas d’une exclusion de garantie, la contrainte de preuve pèse sur l’assureur, qui doit démontrer que votre sinistre entre dans les hypothèses d’exclusion de garantie qu’il a définies de façon formelle, limitée et sans ambiguïté.

Ce que vous pouvez faire

Tout d’abord, reprenez votre contrat d’assurance pour vérifier les conditions de prise en charge de votre sinistre par votre assurance ainsi que l’existence des exclusions de garanties invoquées par votre assureur. Ensuite, par lettre recommandée avec accusé de réception, vous le mettez en demeure soit de justifier de son refus de prise en charge, soit de vous indemniser dans les délais convenus par le contrat.

Devant quel tribunal agir

Quel tribunal ?

  • Tribunal d’instance

Le tribunal d'instance est compétent jusqu'à 10 000 euros inclus (article L. 221-4 et L. 223-1 du code de l’organisation judiciaire). Cette règle s’applique sauf compétence exclusive d’un autre tribunal. L’avocat n’est pas obligatoire.

  • Tribunal de grande instance

Pour les litiges supérieurs à 10 000 euros, c'est le tribunal de grande instance qui est compétent (article L. 211-3 du code de l’organisation judiciaire). Cette règle s’applique sauf compétence exclusive d’un autre tribunal. Sauf rares exceptions, l’avocat est obligatoire.

Bon à savoir
Dans certains cas, la compétence du tribunal est fixée par des textes spécifiques et n’est pas liée au montant du litige. Exemple : le tribunal d'instance est compétent quel que soit le montant de la demande en matière de crédit à la consommation.

Où ?

  • Règles spécifiques en matière d’assurance

En matière d’assurance, il existe des règles spécifiques pour déterminer quel tribunal est territorialement compétent. Le principe est le suivant : le tribunal territorialement compétent est impérativement celui du domicile de l’assuré quand il s’agit d’une question relative à la fixation et au règlement des indemnités dues.

Ce principe comporte deux exceptions : d’une part, en matière d'immeubles ou de meubles par nature, le défendeur est assigné devant le tribunal de la situation des objets assurés. D’autre part, s'il s'agit d'assurances contre les accidents de toute nature, l'assuré peut assigner l'assureur devant le tribunal du lieu où s'est produit le fait dommageable. Dans cette seconde hypothèse, il s’agit d’un choix entre le tribunal du ressort de son domicile ou celui du fait dommageable.

Les litiges autres que le règlement des sinistres (tels que ceux portant sur le montant de la prime ou de la résiliation du contrat) relèvent du droit commun. 

Article R. 114-1 du code des assurances.

  • Règles de droit commun

Le tribunal géographiquement compétent est, en principe, celui du lieu où réside la personne contre laquelle l’action est menée, appelée le défendeur.

Il est aussi possible, dans un litige portant sur l’exécution d’un contrat, de saisir le tribunal du lieu d’exécution de la prestation ou de la livraison.

Un consommateur en conflit avec un professionnel peut également opter pour le tribunal du lieu où il demeurait lors de la signature du contrat ou de la survenance du fait dommageable.

Articles 42 et 46 du code de procédure civile.
Article R. 631-3 du code de la consommation.

Bon à savoir
Vous pouvez consulter le site du ministère de la Justice pour savoir de quel tribunal dépend une commune : http://www.annuaires.justice.gouv.fr/annuaires-12162/liste-des-juridictions-competentes-pour-une-commune-22081.html

Comment ?

Les modes de saisine des tribunaux les plus courants sont :

  • L’assignation

Le tribunal d’instance comme le tribunal de grande instance peuvent être saisis par voie d’assignation. Il s’agit d’introduire une action en justice par un acte d’huissier transmis à l’adversaire. Cet acte l’informe qu’une procédure devant un tribunal est engagée contre lui. C’est le mode de saisine habituel de la justice.

  • La déclaration au greffe

La procédure de déclaration au greffe permet de faire juger une demande de nature civile dont le montant ne dépasse pas 4 000 euros et qui est de la compétence du tribunal d’instance.

Il s’agit d’une forme de saisine des tribunaux simplifiée qui se fait grâce à un formulaire adressé au tribunal. Ce dernier se charge ensuite de prévenir vos adversaires de l’instance engagée. Vous serez convoqués à une audience.
Pour connaître les cas d’utilisation de cette procédure, voir la lettre type : « La saisine simplifiée "déclaration au greffe" ».

  • La requête en injonction de payer

C’est une procédure simplifiée non contradictoire (vous n’êtes pas convoqué(e) à une audience) qui permet de réclamer une somme d’argent résultant entre autres d’un contrat, d’une lettre de change, d’un billet à ordre, d’un aval ou d’une cession de créance. Son emploi est possible tant devant le tribunal d’instance que le tribunal de grande instance ou encore le tribunal de commerce, en fonction des seuils précédemment cités ou selon les règles de compétence exclusive.
Pour connaître les cas d’utilisation de cette procédure, voir la lettre type : « Requête en injonction de payer ».

  • La requête en injonction de faire

C’est une procédure simplifiée non contradictoire (vous n’êtes pas convoqué(e) à une audience). Un formulaire destiné au juge permet de lui demander de contraindre la partie adverse à exécuter, dans un délai déterminé, une obligation issue d’un contrat (par exemple : livrer, réparer, rétablir un service…). Il ne s’agit pas d’une demande en paiement d’une somme d’argent. Cette procédure existe devant le tribunal d’instance. Pour connaître les cas d’utilisation de cette procédure, voir la lettre type : « Requête en injonction de faire ».


À noter
Ce modèle de lettre a été rédigé par le Service d’Information Juridique de l’UFC-Que Choisir. Composé de juristes, il répond aux questions des abonnés à Que Choisir afin de leur indiquer la marche à suivre pour venir à bout de la plupart des problèmes de consommation qu’ils peuvent rencontrer dans leur vie quotidienne : produits défectueux et prestations de services peu satisfaisantes, contentieux en matière d’assurance ou de banque, litiges locataires-propriétaires, questions relatives à la copropriété etc.

Attention : ce modèle de lettre n’a pas vocation à se substituer à des conseils personnalisés qui pourraient vous être fournis par nos associations locales ou par des professionnels du droit. Il a pour objet de vous proposer une argumentation que vous jugez pertinente au regard de votre situation.