Affaire Lactalis Des salmonelles passées sous silence

Affaire Lactalis

Des salmonelles passées sous silence

Publié le : 12/12/2018 

À plusieurs reprises, Emmanuel Besnier, le PDG du groupe laitier Lactalis, a laissé entendre qu’il ne savait pas que la bactérie sévissait dans son usine de Craon. Or, des documents retraçant les autocontrôles positifs montrent au contraire ce que l’industriel ne pouvait ignorer : Salmonella Agona était présente dans l’environnement depuis 2009, et elle avait même contaminé un produit en 2011. Cette affaire souligne le manque de fiabilité des autocontrôles laissés sous la responsabilité des industriels.

 

Le groupe Lactalis est secret et taiseux, comme son PDG Emmanuel Besnier. Mais sur la contamination par Salmonella Agona de laits infantiles fabriqués dans son usine de Craon, il n’a pas dit toute la vérité. Auditionné le 7 juin devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, le patron de Lactalis déclarait, sous serment : « À aucun moment nous n'avions eu connaissance de la présence de salmonelles dans nos produits finis. […] À aucun moment [les analyses] n’ont été positives. » 

Or, la bactérie était bel et bien présente dans l’enceinte de l’usine de Craon. Plusieurs analyses l’avaient signalé et auraient dû alerter l’industriel, d’autant que la Salmonella Agona est très difficile à mettre en évidence. C’est ce que révèlent les documents transmis le 2 février par Lactalis à la préfecture de Mayenne sur injonction administrative, obtenus à grand-peine par l’Association des familles de victimes (après dépôt d’un recours auprès de la Commission d’accès aux documents administratifs). Parmi ces pièces, le tableau des autocontrôles positifs dans l’environnement de la tour de séchage et sur les produits entre 2007 et 2016, comme le relate Marianne (édition du 9 novembre 2018). Une ligne interpelle : celle qui indique la présence de S. Agona dans un produit en 2011. La même souche que celle qui avait déjà provoqué une salmonellose chez 146 nourrissons en 2005.

Questionné par Que Choisir, Lactalis répond : « L’autocontrôle positif du 3 octobre 2011 concernait des produits semi-finis, c'est-à-dire en sortie de séchage sur la tour 1. Ces produits semi-finis n’ont pas été conditionnés. » « Semi-finis » et non « finis », une nuance qui permet à Lactalis de prétendre que « les informations données par M. Emmanuel Besnier sont parfaitement exactes ».

D'autres S. Agona ont été trouvées sur le site en 2009 et 2014. Ces prélèvements positifs « laissent penser que la Salmonella Agona a survécu dans l’environnement et qu’elle a pu se remultiplier régulièrement », a expliqué Gilles Salvat, directeur général délégué de l’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses), devant la commission d’enquête parlementaire menée au printemps dernier. Patrick Dehaumont, directeur général de la Direction générale de l’alimentation (DGAL), avait déjà déploré lors de son audition devant le Sénat, le 13 février, « que l’entreprise n’ait pas eu la curiosité de se demander comment on pouvait retrouver la même salmonelle ».

Mais Lactalis n’avait pas obligation de prévenir les pouvoirs publics, à condition de ne pas avoir commercialisé les lots contaminés, selon les dispositions qui régissent les procédures d’autocontrôle pour tous les industriels. Et il s’en est bien gardé, estimant la source de contamination de la poudre neutralisée. « La reprise de l’usine de Craon par notre groupe a eu lieu en 2007, après la crise de 2005 et alors que celle-ci était terminée », explique Lactalis.

Une attitude d'autant plus regrettable que des cas sont passés entre les mailles de la détection : 27 nourrissons avaient été contaminés par la souche Agona provenant de l'usine de Craon entre 2006 et 2016, a découvert le Centre de référence des Salmonella en janvier 2018 grâce à une nouvelle technique de séquençage du génome des bactéries (1). Ce qui prouve que des produits contaminés ont été mis sur le marché dans ce laps de temps sans avoir été détectés. Le groupe laitier a toutefois précisé à Que Choisir qu’il était prêt à ouvrir des dossiers d’indemnisation pour ces cas plus anciens.

Des autocontrôles pas assez fiables

Ces défauts d’information mettent en lumière le manque de fiabilité des autocontrôles. Un point déjà relevé en 2005 par Santé publique France suite à la première contamination, qui soulignait « l'inadéquation des autocontrôles à Salmonella dans les poudres de lait pour détecter une contamination faible et hétérogène » et « l'importance d'investiguer tous les cas pour évaluer l'efficacité des mesures de contrôle ». Un point sur lequel insiste aussi le rapport d’enquête parlementaire publié le 18 juillet dernier, tout comme la calamiteuse gestion des retraits-rappels des produits. Mais des recommandations faites par les députés, il n’en reste qu’une, qui figure dans la loi Alimentation : l’obligation de transmettre aux pouvoirs publics tout résultat d’analyse positif, quel qu’il soit.

« Non-maîtrise des règles d'hygiène »

Des alertes à Craon, il y en a eu d’autres, et d’autres genres. Les documents de la Préfecture font ainsi état d'insectes retrouvés dans des boîtes de lait en poudre 2âge en décembre 2014. Une enquête diligentée par la Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) suite à une plainte révèle que « cet incident n’était pas isolé, tendant à infirmer l'efficience des moyens mis en œuvre ». Elle révèle par la même occasion une contamination par des entérobactéries, dont « la présence atteste une non-maîtrise des règles d'hygiène ». En août 2015, ce sont des éléments métalliques qui sont trouvés dans une poudre 1er âge.

Lactalis explique que « ces alertes sont isolées et ne remettent pas en cause la maîtrise du risque sanitaire du site […]. Dès leur survenue, comme dans toutes les usines agro-alimentaires, nous avons procédé à une analyse approfondie des causes et apporté les actions correctives nécessaires. »

Alors certes, des rappels de produits infantiles en raison de la présence de pathogènes ou d'éléments indésirables se produisent plusieurs fois par an en France, touchant différents fabricants. Mais il s'agit là de plusieurs incidents sérieux en quelques années concernant le même site. Lors de son audition, Emmanuel Besnier déclarait : « Notre professionnalisme a été mis à mal. Le groupe s'est retrouvé sous les feux des médias et de la critique, voire de propos diffamatoires. » Il y aurait pourtant de quoi se remettre en question...

Des QR codes pour la confiance

Lactalis reprend la commercialisation des laits infantiles sous les marques Célia et Picot, avec des boîtes dotées de QR codes qui renvoient vers le site Internet de ces marques. Après saisie du code-barres et du numéro de lot, on obtient des informations sur les résultats des analyses réalisées et leur date. Une vidéo explique le circuit du lait et les différents traitements qu’il subit.

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Un exemple d’une boîte de lait avec un QR code à flasher.

 

Chronologie des faits

2005 : des laits infantiles Célia contaminés par Salmonella Agona : 146 nourrissons malades.

2007 : rachat de Célia par Lactalis.

De 2008 à 2016 : 25 cas de contaminations de nourrissons par S. Agona. Sur cette même période, 85 tests d'autocontrôle sont positifs à la salmonelle (12 souches différentes) : 75 dans l'environnement (dont 2 à S. Agona en 2009 et 2014) et 10 dans des produits (dont 1 à S. Agona en 2011).

Avril 2017 : contamination par Salmonelle Agona d’un nourrisson de moins de six mois, identifiée rétrospectivement en décembre par le Centre national de référence des Salmonella (CNR).

Août et novembre 2017 : S. Agona est détectée à deux reprises dans l’environnement de la tour de séchage no 1 lors d'autocontrôles. Selon le groupe, aucun produit n'a été testé positif pendant cette période.

1er décembre 2017 : la Direction générale de la santé informe Lactalis de 20 cas de salmonellose, suite à un signalement émis par le CNR, qui avait constaté une hausse du nombre de nourrissons atteints de salmonellose (avec un pic « déclencheur » de l'alerte de 8 cas en 8 jours).

2 décembre 2017 : 1er rappel de laits infantiles 1er âge en poudre (marques Picot, Pepti Junior et Milumel Bio). 12 lots et 3 références sont concernés. Le nombre de nourrissons malades passe à 20.

8 décembre 2017 : le site de Craon est mis à l'arrêt pour un audit complet.

10 décembre 2017 : 5 nouveaux cas de nourrissons contaminés. 2e rappel de laits infantiles (marques Milumel et Picot) concernant 620 lots et 154 références produits après le 15 février, imposé par le ministère de l’Économie et des Finances.

18 décembre 2017 : 5 nouveaux lots de la marque Picot s'ajoutent aux références rappelées. Ils « n’apparaissaient pas, alors qu’ils auraient dû y figurer, dans les fichiers transmis par Lactalis, fichiers sur le fondement desquels a été pris l’arrêté ministériel de retrait-rappel », reproche la DGCCRF. Ces retraits-rappels se déroulent dans une certaine confusion.

21 décembre 2017 : 3e rappel concernant les produits fabriqués dans la tour no 2 depuis le 15 février (720 lots s'ajoutent aux 625 précédents), en France et à l'étranger. Le rappel concerne désormais la totalité des produits (infantiles et adultes) fabriqués ou conditionnés sur le site de Craon depuis le 15 février 2017. Lactalis explique « qu’une contamination dispersée s’est installée suite à des travaux réalisés au cours du 1er semestre 2017 ».

26 décembre 2017 : le pôle santé publique du parquet de Paris ouvre une enquête contre Lactalis pour blessures involontaires, mise en danger de la vie d’autrui, tromperie aggravée et inexécution d’une procédure de rappel produit.

10 janvier 2018 : les distributeurs reconnaissent que les procédures de retrait-rappel ont été mal appliquées mais incriminent une mauvaise information de la part de Lactalis.

11 janvier 2018 : Stéphane Travert évoque un « dysfonctionnement majeur dans la procédure de retrait-rappel » de la part de tous les opérateurs : l’industriel, les intermédiaires et les distributeurs. Conférence de presse de Michel Nalet, responsable  communication de Lactalis.

12 janvier 2018 : Emmanuel Besnier, PDG de Lactalis, est reçu par Bruno Le Maire, ministre de l'Économie et des Finances. Il annonce que Lactalis rappelle tous les produits fabriqués sur le site de Craon, quelle que soit leur date de fabrication.

17 janvier 2018 : perquisitions au siège social et sur 4 sites de Lactalis.

24 janvier 2018 : dépôt de plainte avec constitution de partie civile auprès du tribunal de grande instance de Paris.

1er février 2018 : Emmanuel Besnier décide de fermer définitivement la tour de séchage no 1.

13 février : audition du directeur général de l’alimentation (DGAL) Patrick Dehaumont par les commissions des affaires économiques et sociales du Sénat. Il y déclare que des autocontrôles d’environnement positifs faisant apparaître S. Agona à plusieurs reprises ces dernières années n’ont pas été transmis aux services sanitaires.

9 avril 2018 : les commissions des affaires économiques et sociales du Sénat présentent leurs recommandations.

10 mai 2018 : vol d'ordinateurs à la DGCCRF contenant des « éléments sensibles » de l'enquête préliminaire sur l'affaire Lactalis.

31 mai 2018 : redémarrage de l'usine de Craon pour des poudres pour adultes.

7 juin 2018 : audition d'Emmanuel Besnier par la commission d’enquête de l'Assemblée nationale sur l’affaire de la contamination de laits infantiles par des salmonelles.

4 juillet 2018 : reprise de la production de laits infantiles.

19 juillet 2018 : publication du rapport de la commission d’enquête parlementaire.

18 septembre 2018 : le préfet de Mayenne autorise Lactalis à reprendre la commercialisation des poudres infantiles.

9 octobre 2018 : ouverture d'une information judiciaire contre X par le parquet de Paris.

Droit de réponse du Groupe Lactalis (28 décembre 2018)

Dans l'article intitulé « Des salmonelles passées sous silence », il est indiqué que « le PDG du groupe laitier Lactalis, a laissé entendre qu'il ne savait pas que la bactérie sévissait dans son usine » alors que, selon l'article, « des documents retraçant les autocontrôles positifs montrent, au contraire ce que l'industriel ne pouvait ignorer : Salmonella Agona était présente dans l'environnement depuis 2009, et elle avait même contaminé un produit en 2011 ».

Le Groupe Lactalis souhaite apporter sur ces points les éléments d’information qui suivent.

Les résultats d'autocontrôle mentionnés dans l’article n'ont jamais été cachés. Ils sont le résultat des procédures d'autocontrôles mises en œuvre au sein de l’usine de Craon. A ce titre, ils ont été enregistrés et conservés par l'usine pour assurer la traçabilité des tests et permettre toute mesure de vérification et de contrôle de la part des autorités.

Le tableau des résultats d'analyse sur lequel s'appuie l'article de Marianne cité par votre article, a ainsi été établi par le Groupe lui-même qui l'a transmis aux autorités à la suite de l'accident qui a touché l'usine de Craon.

Concernant le dépistage de la salmonelle agona, avant l’accident sanitaire, l'usine de Craon a réalisé au total 144 497 analyses salmonelle de 2008 à fin novembre 2017. Sur l’ensemble de ces analyses, aucune n'a révélé la présence de salmonelle agona dans les produits finis. Quatre tests ont révélé sa présence dans l’environnement (1 en 2009 et 2014 et 2 en 2017) et un sur des produits semi-finis en sortie de séchage en 2011.

Chacune de ces analyses positives a donné lieu à la mise en œuvre des mesures correctives prévues par le plan de maîtrise sanitaire dont, notamment, un nettoyage de la chaîne de production, une désinfection des installations et la mise en œuvre d’un plan de contrôle renforcé avant reprise de la production.

De la même manière, il est inexact de laisser entendre que nous ne pouvions ignorer que la salmonelle agona détectée lors de ces tests provenait de la même souche que celle retrouvée en 2005 avant que nous ne reprenions l'usine de Craon en 2007. En effet, les analyses de séquençage d'ADN ayant permis de faire ce rapprochement n'ont été réalisées par le Centre National de Référence (CNR) qu'en janvier 2018, postérieurement à la survenance de la crise, au moyen d'une technique d'analyse nouvelle qui n'était pas disponible auparavant. Nous n'avions donc aucun moyen de connaître le profil de la souche agona en 2009 et 2011.

La reprise de l'usine de Craon par notre Groupe en 2007 est intervenue deux ans après la crise de 2005, et l'activité bénéficiait de toutes les autorisations administratives. A cette occasion, il nous a été précisé que la salle d'incorporation de lécithine, foyer de la contamination, avait été arrêtée. De surcroit, lors de la reprise du site, nous avons fortement investi dans la sécurisation de l'environnement : zoning, surpression d'air, cloisonnement et maîtrise du lavage.

Malgré ces mesures, nous avons appris en janvier 2018 à la suite des analyses de séquençage faites par le CNR que la même salmonelle agona avait pu se retrouver dans certains produits, à très faible dose et de façon très hétérogène de 2006 à 2016 sans que le laboratoire en charge des tests à l' époque n'ait pu la détecter.

Dans le cadre du redémarrage de la production de lait infantile sur le site de Craon, autorisé le 4 juillet 2018, la sécurité sanitaire de l'usine a encore été renforcée et les autocontrôles sont désormais réalisés par trois laboratoires différents (un privé et deux publics) au lieu d'un précédemment, en ayant recours à plusieurs méthodes d'analyse.

Une instruction judiciaire est en cours qui déterminera les responsabilités encourues. Notre groupe collaborera à cette procédure et assumera pleinement ses obligations vis-à-vis des victimes.

Nous tenons à redire qu'en aucun cas, notre groupe n'a mis sur le marché des produits qu'il aurait su contaminés ou susceptibles de l'être.

La réponse de l'UFC-Que Choisir

La gestion calamiteuse par le groupe Lactalis de la contamination de ses laits maternisés en 2017, et de la crise qui s’en est suivie, fait aujourd’hui l’objet d’une enquête judiciaire.

Lactalis a souhaité répondre à notre article. Mais nous maintenons que de nouvelles questions sont posées par les résultats des autocontrôles du site de Craon, communiqués par le groupe à la préfecture en février 2018 mais tardivement transmis à l’association des familles des victimes (en septembre).

Les résultats d’autocontrôle ne sont pas des données accessibles au public. Comme le dit Lactalis, ils ont été « conservés par l’usine ». Mais ils n’ont pas été communiqués aux services sanitaires de la préfecture ou de la DGCCRF au fur et à mesure des résultats positifs découverts entre 2009 et 2014, et en particulier en 2011. Les autorités n’en ont pris connaissance qu’en février 2018, soit 2 mois après le début de l’affaire, et il a fallu pour cela une injonction administrative. Le tableau des analyses a donc bien été transmis, mais pas spontanément.

L’UFC-Que Choisir ne dit à aucun moment que Lactalis « ne pouvait ignorer » que la Salmonella agona détectée lors des tests était la même que celle de 2005. En revanche, Lactalis pouvait en faire l’hypothèse. Le fait d’en retrouver dans plusieurs analyses, et à plusieurs reprises, tout au long des années suivant l’incident de 2005 pouvait laisser soupçonner deux choses : soit une infection par une autre souche de S. agona, soit une infection par la même souche de façon récidivante, indiquant donc l’existence d’un foyer dans l’usine. Il n’y avait pas nécessité de faire un génotypage pour en arriver à ces deux hypothèses : le génotypage ne faisait qu’en apporter la preuve. Sachant que « S. agona n’est pas un sérovar majeur », comme l’expliquait Gilles Salvat, directeur général délégué de l’Agence nationale de sécurité sanitaire devant la commission d’enquête de l’Assemblée nationale (audition du 10 avril 2018), il est donc peu répandu, ce qui accorde davantage de poids à la seconde hypothèse.

Comme l’indiquait l’article, ces prélèvements positifs « laissent penser que la Salmonella agona a survécu dans l’environnement et qu’elle a pu se remultiplier régulièrement », selon Gilles Salvat. De son côté, Patrick Dehaumont, directeur général de la direction générale de l’Alimentation (DGAL), a regretté « que l’entreprise n’ait pas eu la curiosité de se demander comment on pouvait retrouver la même salmonelle » (audition du 13 février 2018).

Lactalis pouvait donc de bonne foi penser que la contamination à S. agona de 2005 était totalement résolue. Mais ce n’était plus le cas à partir de 2009, avec la première analyse positive !

(1) Rapport de Santé publique France publié le 26 janvier 2018.

Elsa Casalegno

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