Traitements de l’obésitéUn remboursement partiel qui pose question

C’était une décision très attendue des personnes atteintes d’obésité et des médecins. À partir du 15 juin, l’assurance maladie prendra en charge le sémaglutide (Wegovy) et le tirzépatide (Mounjaro) pour une partie des patients. L’annonce conclut plusieurs années de négociations entre les fabricants et l’État autour de la question du prix de ces traitements agonistes du GLP-1 (ou AGLP-1).

Ils seront remboursés à 65 % et pourront être prescrits en deuxième intention, en cas d’échec des mesures portant sur les habitudes de vie (alimentation, activité physique). Mais plusieurs limites accompagnent cette évolution.

À qui pourront être prescrits ces médicaments contre l’obésité ?

Les agonistes du GLP-1 ne pourront pas être remboursés à toutes les personnes en situation d’obésité. Les décrets, parus le 28 mai, limitent la prise en charge aux cas les plus sévères :

• un IMC excédant 40 kg/m² (par exemple 109 kg pour 1,65 m) ;
• ou un IMC à partir de 35 en présence de certaines maladies associées (hypertension traitée, apnée du sommeil, diabète, etc.).

Seraient concernées entre 1 et 2 millions de personnes sur 8 millions. « Cela correspond aux patients éligibles à la chirurgie bariatrique », précise le P^r Antoine Avignon, endocrinologue au CHU de Montpellier.

Pourquoi choisir une limite aussi haute ? Sur ce point, les spécialistes ne s’accordent pas tous. En effet, le diagnostic d’obésité ne se définit plus uniquement par l’IMC, mais prend en compte d’autres paramètres comme l’état de santé, la trajectoire du poids, l’existence de troubles mentaux… « Quand l’IMC dépasse 40 ou à partir de 35, et en présence de comorbidités, le diagnostic ne fait plus de doute, analyse le P^r Avignon. Entre 27 et 35, il faut une évaluation plus fine. »

Pourtant, aux yeux du D^r Antoine Epin, médecin généraliste et nutritionniste à Nancy, utiliser l’IMC comme indicateur central exclut de nombreuses personnes à qui les AGLP-1 pourraient être utiles, après l’échec d’une chirurgie bariatrique ou en raison de troubles alimentaires par exemple. « La question du comportement alimentaire est centrale, explique-t-il. Pour un patient souffrant d’hyperphagie boulimique, ces médicaments réduisent les pensées obsédantes liées à la nourriture. »

Le problème se pose en particulier pour les personnes souffrant de troubles mentaux : les traitements, pris sur des années ou toute une vie, induisent souvent une prise de poids. « C’est une double peine pour ces gens, en forte souffrance psychique et qui essaient de prendre soin d’eux », regrette le D^r Epin.

Remboursés à quel prix ?

Les deux médecins s’accordent sur un point : la décision de limiter le remboursement n’est pas seulement médicale. Elle est aussi économique. Car ces médicaments coûteront cher : de 147 € à 195 € pour le Wegovy, de 176 € à 433 € pour le Mounjaro, le prix étant lié au dosage proposé. Soit une centaine de millions d’euros aux frais de l’assurance maladie, d’après les estimations de la ministre de la Santé.

Si le D^r Epin déplore cet arbitrage, le D^r Avignon préfère y voir une première étape. « On sait que la moitié des patients arrêtent le traitement dans l’année. Cela induit donc un coût élevé sans bénéfice pour la santé des concernés. Allons-y prudemment, mettons en place des parcours de soins structurés, et élargissons progressivement », argumente-t-il.

Outre le prix, certaines barrières sont imposées pour encadrer l’usage des AGLP-1. Ils ne pourront être prescrits que par un médecin exerçant dans un centre spécialisé obésité (CSO) ou un endocrinologue en lien avec un CSO. Il n’en existe que 37 en France, et leur accès est réservé aux « cas d'obésité sévère et complexe ».

Un obstacle majeur quand on sait que le renoncement aux soins est courant chez les personnes souffrant d’obésité. Le syndicat des médecins généralistes MG France s’est scandalisé, dans un communiqué, de l’exclusion des médecins généralistes, qui constituent pourtant le premier recours.

Dernière étape avant d'établir l’ordonnance : le médecin devra remplir un formulaire composé de 4 questions sur une plateforme de l’assurance maladie. Il doit permettre de s’assurer que la prescription est justifiée. Ce document devra être remis au patient, qui devra à son tour le montrer au pharmacien pour obtenir son médicament. « C’est une charge administrative inutile, déplore le D^r Antoine Epin. Cela témoigne d’un manque de considération pour le médecin et ses compétences. »

Le médicament restera-t-il accessible sans remboursement ?

Les deux fabricants des agonistes du GLP-1, Novo Nordisk et Eli Lilly, ont choisi de distribuer leurs médicaments avant même d’en obtenir le remboursement. La situation actuelle est donc inédite : un même produit existe sous deux régimes distincts. Une partie des patients pourront bénéficier d’une prise en charge, les autres devront le payer de leur poche.

Jusqu'ici, le tarif était libre. L'accord sur les prix va-t-il changer la donne ? Le ministère de la Santé n’a pas répondu à nos questions sur ce point, et l’assurance maladie nous a renvoyés vers ce dernier.