I - DONNEES DE CADRAGE

1. Le marché du médicament en quelques chiffres

2. De l'autorisation de mise sur le marché à la commercialisation d'un médicament

3. Périmètre de l'étude et données utilisées

 

II - L'ANALYSE DES CLASSES THERAPEUTIQUES

1. Les principes de l'analyse

2. Classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP - Classification ATC A02BC

3. Classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Classification ATC : M01A

4. Classe des sartans - Classification ATC : C09C

5. Conclusion sur la rationalité des prescriptions dans les classes étudiées

 

III - LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS

1. Des médecins mal préparés et mal entourés

2. Information des médecins, l'industrie face au désert institutionnel

 

IV - LES DELEGUES MEDICAUX, OU COMMENT PRIVILEGIER LES THERAPIES LES PLUS EFFICACES AU MOINDRE COUT

1. Les délégués de l'assurance maladie (DAM) aujourd'hui

2. La proposition de l'UFC-Que Choisir : des délégués médicaux sous l'égide de la Haute Autorité de Santé

 

Annexe 1 : données de l'étude de la classe des IPP

Annexe 2 : données épidémiologiques et impact des coxibs sur les dépenses d'IPP

Annexe 3 : remplacement ART 50 par Biprofenid

Annexe 4 : remplacement ART 50 et Zondar par Biprofenid en intégrant le mésusage mentionné par la Commission de Transparence

 

I - DONNEES DE CADRAGE

1. Le marché du médicament en quelques chiffres

Les quantités de médicaments consommés par habitant, en comparaison de la situation prévalant dans les autres pays de l'OCDE en 2000, faisaient des français les plus gros consommateurs, juste derrière les Etats-Unis (1).

En 2004, leur consommation évaluée à 284 euros par habitant, prix fabricant hors taxe (PFHT), était toujours significativement supérieure à celle de pays tels que l'Allemagne, le Royaume-Uni, l'Italie ou encore l'Espagne (2).

A ce niveau élevé de la consommation s'ajoute une croissance soutenue, marquée par une pause en 2006, pause qui semble passagère au regard des chiffres 2007 communiqués par la CNAMTS (3).

Les montants dépensés par la collectivité au titre de la prescription de médicaments en ville, s'élevaient à 18,2 Md euro en 2005, pour s'établir à 18,3 Md euro en 2006, soit une légère progression des dépenses de 1 % qui contraste avec les évolutions plus soutenues des années précédentes (tableau 1 ci-dessous).

Tableau 1 : Dépenses consacrées par la collectivité à la prescription de médicaments en ville, 2002 à 2006

 

Cette tendance à la hausse s'inscrit dans un contexte de déficit chronique et massif des comptes de l'assurance maladie.

2. De l'autorisation de mise sur le marché à la commercialisation d'un médicament

Avant qu'un médicament ne puisse être commercialisé, une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) doit être obtenue par le laboratoire auprès de la commission éponyme de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) ou de l'agence européenne (EMEA).

L'AMM obtenue, le laboratoire peut alors soit commercialiser directement le médicament (en médicament non remboursable), soit demander son inscription sur la liste des produits remboursés par la sécurité sociale. Pour obtenir son inscription, le laboratoire doit faire une demande d'avis auprès de la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette commission rend un avis sur le médicament après évaluation, entre autre du Service Médical Rendu (SMR) et de l'Amélioration du SMR (ASMR). L'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) fixe, sur la base de cet avis, le taux de remboursement. Quant au Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), toujours à partir de l'avis émis par la Commission, il fixe le prix du médicament.

2.1 Le service médical rendu, une appréciation du produit vis-à-vis de la pathologie à traiter

Le service médical rendu est un critère qui prend en compte plusieurs aspects (4) :

· D'une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué.

· D'autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée, à savoir :

o Efficacité et effets indésirables ou rapport bénéfice/risque.

o Place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies disponibles) et existence d'alternatives thérapeutiques.

o Intérêt pour la santé publique.

En fonction de l'appréciation de ces critères, sur la base d'études cliniques fournies par le laboratoire qui fait la demande d'inscription de son médicament sur la liste de la sécurité sociale, plusieurs niveaux de SMR sont définis. Ainsi, le SMR d'un médicament peut être considéré comme majeur ou important, modéré, faible ou insuffisant.

Ces différents niveaux sont importants car ils conditionnent le taux de remboursement. Le tableau ci-dessous résume l'ensemble des cas de figure (tableau 2). On notera l'importance de la pathologie puisque suivant que celle-ci est considérée comme "grave" ou "sans caractère habituel de gravité", dans le cas d'un SMR majeur ou important, un taux de remboursement différent sera proposé : 65% pour une pathologie grave, 35% dans les autres cas. Enfin, si le SMR est jugé insuffisant, alors la Commission de Transparence proposera que le médicament ne soit pas inscrit sur la liste des médicaments pris en charge par la collectivité.

Tableau 2 : Taux de prise en charge des médicaments par la sécurité sociale en fonction du Service Médical Rendu et de la pathologie

 

L'avis rendu par cette Commission de Transparence, est crucial pour le laboratoire dans la mesure où il conditionne la reconnaissance du médicament et donc les espoirs de succès commercial.

Le Ministre de la Santé a le pouvoir discrétionnaire de modifier les décisions retenues par l'UNCAM.

Par ailleurs, entre avril 1999 et juin 2001, la Commission de la Transparence a procédé à la réévaluation de l'ensemble des médicaments remboursables. D'autres réévaluations, concernant un nombre restreint de médicaments, ont suivi. Ces différentes vagues de réévaluations ont conduit à baisser le taux de remboursement de certains médicaments de 65 % à 35 % et à proposer de ne plus rembourser des médicaments à SMR insuffisant.

Depuis une dizaine d'années, on observe une augmentation, en valeur (tableau 3) et en volume, des médicaments dont les taux de prise en charge sont les plus élevés (65 % et 100 %) alors que les médicaments à faible taux de prise en charge (15 % et 35 %) enregistrent une baisse de leur part de marché.

Tableau 3 : Chiffre d'affaires des médicaments remboursés par le régime général en fonction de leur taux de prise en charge par la collectivité de 1996 à 2005

 

2.2 L'amélioration du Service Médical Rendu, une mesure de l'innovation

A la différence du niveau de SMR affecté à un médicament, le niveau d'ASMR tient compte des thérapies concurrentes, déjà commercialisées. L'attribution par la commission de la transparence d'un niveau d'ASMR est donc fonction non plus de l'efficacité absolue du médicament, comme c'est le cas pour le SMR, mais de son efficacité relative. En d'autres termes, l'ASMR est une estimation du caractère innovant ou non du médicament par rapport à l'existant.

On distingue 5 niveaux d'ASMR du plus élevé (ASMR de niveau 1) au plus faible (ASMR de niveau 5).

Et c'est sur la base du niveau d'ASMR, également défini par la Commission de la Transparence, que le prix du médicament est déterminé (généralement dans le cadre d'un accord prix - volumes) Ces éléments sont fixés précisément dans le cadre de négociations entre l'assurance maladie et l'industrie pharmaceutique au sein du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). Le Ministre de la Santé peut aussi intervenir dans le cadre de ces négociations pour fixer, toujours de façon discrétionnaire, le prix et les volumes qui pourront effectivement être pratiqués par tel ou tel industriel.

Il convient de distinguer alors deux cas de figure : soit le médicament n'apporte aucune amélioration du service médical rendu (ASMR 5), soit il apporte une amélioration, (c'est-à-dire une ASMR de niveau 4 à 1 en fonction de l'importance de l'amélioration apportée).

> Médicaments sans ASMR, une obligation règlementaire d'économie

Dans ce cas pour que le médicament soit inscrit sur la liste de la sécurité sociale, le laboratoire doit prouver qu'il permettra de réaliser des économies dans le traitement de la pathologie concernée :

« Ne peuvent être inscrits sur la liste [des spécialités remboursables] prévue à l'art. L.162-17 : (...) 3° Les médicaments susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées (...) ». Extrait de l'article R.163-5 du code de la santé publique.

Sur la période 2000-2005 sur 1.035 avis rendus par la commission de transparence, 709 ont conclu que le médicament n'apportait aucune amélioration par rapport à l'existant, soit environ 70 % des avis rendus (5).

> Médicaments avec ASMR, des prix conformes à la moyenne européenne

Il n'existe pas de règle formelle de fixation des prix des médicaments présentant une amélioration du service médical rendu. Cependant, le Haut Comité pour l'Avenir de l'Assurance Maladie note que les études réalisées sur le sujet tendent à montrer que les prix français sont conformes à la moyenne européenne.

3. Périmètre de l'étude et données utilisées

Le champ investigué ne porte pas sur la totalité du marché du médicament en France, dont le chiffre d'affaires s'élevait à un peu plus de 24 milliards d'euros en 2006, (en prix fabricant hors taxes). En effet, afin de garder une homogénéité dans l'étude des évolutions, notre champ porte sur l'ensemble des prescriptions réalisées par un prescripteur de ville et prises en charge par le régime général de l'Assurance Maladie (donc hors prescription hospitalière). Cette base de remboursement s'élevait à 15,3 Md euro en 2006 soit encore 84,2% de la base de remboursement totale du régime général (18,3 Md euro).

Par notre choix, il est important de noter que notre étude porte, de fait, sur les prescriptions d'environ 85% de la population française.

Notre analyse cherche à mesurer précisément l'efficience de ce marché du point de vue du patient : les médicaments remboursés par le régime général, mis à la disposition des prescripteurs, sont-ils les plus innovants parmi les médicaments disponibles ou présentent-ils le meilleur rapport qualité prix du moment ?

Pour répondre à cette question, nous avons analysé un certain nombre de classes thérapeutiques.

Une classe thérapeutique correspond à l'ensemble des médicaments ayant des caractéristiques communes. Dans ce sens, les médicaments d'une même classe thérapeutique seront prescrits pour une ou plusieurs indications communes. La principale classification internationale des médicaments (ATC) regroupe ceux-ci en des grandes classes qui couvrent souvent des domaines thérapeutiques assez différents. Dans le cadre de l'étude de l'évolution des dépenses de médicaments, nous avons veillé à n'étudier que des classes homogènes de médicaments. Ainsi, bien souvent il est indispensable de ne pas considérer la classe dans son ensemble mais de ne retenir qu'une sous classe. Par souci de simplicité, dans la suite de ce travail, nous ne parlerons que de "classe thérapeutique" même si nous devrions parler de sous classe.

L'ensemble des données nécessaires à l'analyse des classes thérapeutiques est détaillée dans l'annexe 1 pour la première de ces classes, la classe des inhibiteurs de la pompe à protons.

Les résultats de ce travail portent, aujourd'hui, sur quatre classes thérapeutiques, représentant, en 2006, une base de remboursement de plus de 2 milliards d'euros, pour les seules prescripteurs de ville.

Dans les semaines à venir, quatre autres classes thérapeutiques compléteront l'analyse du marché des médicaments de ville pris en charge par le régime général.

Les huit classes sur lesquelles portera notre analyse représenteront in fine et pour la seule année 2006, 4,67 milliards d'euros sur un total d'environ 15,38 milliards d'euros (tableau 1 ci-dessus), soit environ un tiers du montant global des prescriptions de ville. (6)

II - L'ANALYSE DES CLASSES THERAPEUTIQUES

1. Les principes de l'analyse

1.1 Une analyse portant exclusivement sur les prescripteurs de ville

Les dépenses de médicaments analysées sont les dépenses consacrées par l'ensemble des travailleurs salariés du régime général (base de remboursement du régime général). L'assurance maladie prend à sa charge une partie de ces dépenses. Une autre partie est remboursée par les complémentaires santé. Le reste est à la charge des travailleurs salariés.

Par ailleurs, il s'agit des dépenses prescrites par des médecins de ville. Ces dépenses excluent notamment les médicaments prescrits dans le cadre de rétrocessions hospitalières.

Tableau 4 : Médicaments et régime général d'assurance maladie : répartition suivant le prescripteur et évolution de 2002 à 2005

 

Ces rétrocessions, qui représentent un peu plus de 10 % des dépenses remboursables par le régime général, ont eu une évolution importante et rapide ces dernières années et ne constituent pas un ensemble homogène au cours du temps, au contraire des prescripteurs de ville. L'analyse globale nous aurait obligé à intégrer ce facteur dans l'analyse en rendant plus complexe l'analyse des évolutions observées. C'est pourquoi nous avons jugé préférable de concentrer notre étude sur les dépenses de médicaments issues d'une population homogène, les prescripteurs de ville.

1.2 Une analyse du point de vue de la santé publique

Avec un objectif d'analyser l'orientation des dépenses de médicaments, du point de vue de la santé publique, notre travail se doit d'être effectué sous l'angle de l'ensemble des médicaments ayant des indications comparables. Retenir une analyse par classe thérapeutique répond à cette contrainte puisque derrière une classe nous trouvons un ensemble de médicaments ayant les mêmes indications et donc une même visée de santé publique.

L'évolution d'un médicament, si elle présente un intérêt pour l'industriel qui commercialise ce produit, n'en présente que peu pour la collectivité. Chaque médicament appartenant à une classe thérapeutique, des transferts peuvent s'effectuer d'un médicament vers un autre. Ces variations des ventes d'un médicament par rapport à un autre ne peuvent nous intéresser dans un premier temps. En effet, dans le cas d'une stabilité globale de la classe, les évolutions propres de chaque médicament relèvent, alors, de préoccupations commerciales et non de santé publique.

En focalisant nos travaux sur l'évolution d'une classe thérapeutique, l'analyse doit, par conséquent, porter avant tout sur l'évolution de l'ensemble des médicaments qui ont des indications comparables. On se situe donc bien dans une logique de santé publique au travers de cette description. La compréhension des évolutions observées peut nous obliger à regarder l'évolution particulière de différents médicaments au sein d'une classe thérapeutique mais la dimension classe thérapeutique nous oblige à garder la vision santé publique dans notre analyse.

Toutefois, plusieurs classes peuvent avoir des indications comparables. Dans le cas où la classe étudiée n'est pas la classe quasi exclusive pour certaines pathologies, alors l'évolution de plusieurs classes thérapeutiques doit être prise en compte afin de s'assurer que cette évolution des dépenses n'est pas le simple reflet d'un transfert d'une classe vers une autre. Se concentrer exclusivement sur l'analyse d'une classe nous exposerait à décrire des phénomènes qui n'auraient, de notre point de vue de santé publique, aucune valeur. Une augmentation dans une classe est en effet compensée par une diminution dans une autre. Ainsi, seul un solde d'évolution, positif ou négatif, dans la prise en charge des patients, doit amener une interrogation sur sa pertinence du point de vue de la santé publique.

A contrario, il se peut qu'un produit représente une part très importante de l'ensemble des dépenses de la classe, justifiant par la même une étude particulière. Dans ce cas, une analyse de l'évolution des dépenses propres à ce produit doit être réalisée.

1.3 Une analyse pragmatique

L'analyse proposée se place résolument sous un angle pragmatique : existe-t-il des facteurs majeurs qui peuvent expliquer tout ou partie de l'évolution des dépenses observées du point de vue de la santé publique ? (7)

Répondre à cette question, c'est considérer l'évolution des dépenses de médicaments - dans une classe thérapeutique - comme la résultante d'un ensemble de facteurs. Certains facteurs, comme l'apparition ou le développement des génériques, favorisent la diminution des dépenses dans la classe. D'autres facteurs, comme l'apparition d'une innovation thérapeutique ou la définition d'une priorité de santé publique, favorisent a contrario l'augmentation des dépenses dans la classe thérapeutique étudiée. Enfin, certains facteurs, comme l'épidémiologie des maladies, peuvent favoriser soit une augmentation, soit une diminution des dépenses.

C'est sur la base du rapprochement de ces différents facteurs, résumés dans le tableau ci-après, avec l'évolution constatée des dépenses que nous jugeons de la cohérence, ou de l'incohérence, de l'orientation de ces dépenses du point de vue de la santé publique.

Tableau 5 : Principaux facteurs de variation des dépenses de médicaments

 

1.4 Une analyse ordonnée

Pour chacune des classes thérapeutiques étudiées, nous suivons le même plan d'analyse.

a - Nous présentons les dépenses consacrées par l'assurance maladie à la classe thérapeutique étudiée et détaillons les évolutions de ces dépenses sur la période 2002 - 2006.

b - Nous étudions les éventuels transferts de classes présentant des indications thérapeutiques comparables. Nous nous assurons ainsi que l'évolution de la classe étudiée n'est pas le résultat de transferts d'une ou plusieurs classes thérapeutiques au profit ou au détriment de la classe étudiée (voir ci-dessus 2.1.2. Une analyse du point de vue de la santé publique).

c - Si besoin, nous prenons en compte le Service Médical Rendu (SMR) des médicaments de la classe.

L'évolution des dépenses de la classe thérapeutique étudiée est alors détaillée par médicament appartenant à cette classe, en fonction du SMR. Le SMR étant une mesure de l'efficacité dans la prise en charge d'une pathologie, ce travail permet de vérifier si l'évolution des dépenses est en adéquation avec ce critère majeur de santé public. d - Nous tenons également compte de l'Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) de chaque médicament, l'ASMR étant une mesure de l'innovation.

L'apparition de médicaments innovants, qui vont obtenir un prix de vente supérieur aux produits existants, va entraîner une augmentation des dépenses. Dans le cas de l'apparition de médicaments n'apportant pas d'ASMR (aucune innovation par rapport à l'existant) et devant l'absence d'évolution de facteurs extérieurs majeurs, mentionnés dans le tableau ci-dessus (actions de préventions, mise en place de priorités de santé publique...), il ne devrait pas y avoir d'augmentation des dépenses. Il n'est en effet pas concevable que l'arrivée d'un médicament, a fortiori non innovant, augmente le nombre de malades pris en charge dans le système de soins.

e - Nous suivons l'apparition de génériques

Le total des ventes des génériques pour chacune des classes retenues est calculé afin de déterminer, année par année, le poids des génériques dans l'ensemble des ventes. L'évolution des princeps, c'est-à-dire des médicaments copiés et des génériques, est alors mise en parallèle avec l'évolution globale des dépenses. L'apparition des génériques, en supposant les autres facteurs mentionnés dans le tableau 6 ci-dessus inchangés, doit, par conséquent, permettre à la collectivité d'accéder à des thérapies, à qualité égale, moins onéreuses.

f - Nous intégrons aussi à l'analyse les autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée des dépenses

Pour chaque classe thérapeutique étudiée, il est possible que les différents aspects mentionnés précédemment ne permettent pas de justifier l'évolution des dépenses observées. Cette évolution peut, cependant, être justifiée par une meilleure couverture de la pathologie considérée ou une meilleure prise en charge des patients ou encore une nouvelle priorité de santé publique. Dans tous les cas, qu'il s'agisse de données épidémiologiques ou de données relatives à des actions entreprises par les pouvoirs publics, ces causes d'évolution des dépenses d'une classe thérapeutique sont systématiquement recherchées. Dans la mesure où elles sont publiquement disponibles, elles permettront également de juger de l'orientation des évolutions observées.

2. Classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP - Classification ATC A02BC

 

La classe des IPP est une classe thérapeutique particulière dans le sens où elle figure dans le "top 5" des sommes remboursées par l'assurance maladie depuis de nombreuses années. Un des produits de cette classe a même été le premier produit de toutes les statistiques de vente en France certaines années. Le niveau des dépenses observées a entraîné l'apparition de nombreux produits et finalement l'apparition des génériques en 2004. Pour certaines des pathologies prises en charge par cette classe thérapeutique il existe un pronostic vital (10), i.e. on peut en mourir.

2.1 Evolution des dépenses observées

On note une progression des dépenses de 13,3% entre 2002 et 2003 puis une réduction de l'augmentation des dépenses en 2004 et 2005. En 2006, on note pour la première fois une quasi stabilité des dépenses (+0,3%).

Au final, entre 2002 et 2006, on observe une augmentation des dépenses de 166,7 millions d'euros soit +22,1%.

Tableau 6 : Montant et évolution des dépenses du régime général liées aux prescriptions de ville des IPP

 

2.2 Pas de transferts de classes vers les IPP

La classe thérapeutique des IPP n'est, en théorie, pas la seule classe qui pourrait être utilisée pour la prise en charge des patients. Nous avons analysé les évolutions des autres classes possibles (autres sous classes de la classe A02) et nous pouvons dire que l'augmentation observée (+22,1%) de la classe des IPP n'est pas le résultat d'un transfert massif d'autres classes vers cette classe des IPP.

2.3 Pas de nouveaux produits innovants

Entre 2002 et 2006, aucun avis de la Commission de Transparence n'a fait ressortir une amélioration du service médical rendu dans le cadre soit d'une inscription d'un nouveau médicament, soit d'une extension d'indication d'un médicament déjà sur le marché dans cette classe thérapeutique. Ceci signifie que quelle que soit l'indication nouvelle obtenue par un des médicaments passés devant la Commission de Transparence pendant cette période, celle-ci n'a jamais considéré que l'un de ces médicaments répondait à un besoin non suffisamment couvert jusque là (11).

Par ailleurs, aucune priorité de santé publique, aucune « révolution » médicale n'est venue influencer la prise en charge des pathologies auxquelles les médicaments de cette classe apportent une réponse. On ne note aucune épidémie de reflux gastro-oesophagien, aucune épidémie d'oesophagites, aucune épidémie d'ulcères.

Enfin, aucun des produits ne peut prétendre non plus à une indication spécifique qui justifierait sa progression.

Au regard des critères de santé publique, rien ne peut expliquer une augmentation des dépenses de cette classe (pour plus de détails sur ce point voir annexe 2).

2.4 La pénétration relativement faible des génériques

En 2004 sont apparus les génériques de la molécule OMEPRAZOLE, molécule qui était jusque là (protection du brevet) exclusivement réservée au médicament Mopral®, le produit « phare » de cette classe thérapeutique. Une fois que la molécule est tombée dans le domaine public, le médicament qui en avait l'exclusivité par le brevet (ici le Mopral) est appelé princeps.

Tableau 7 : Montant et évolution des dépenses de génériques liées aux prescriptions de ville des IPP

 

Les dépenses de génériques de cette classe ont augmenté de 81,8% entre 2004 et 2005 et de seulement 12,6% en 2006 par rapport à 2005. Il est intéressant de suivre en parallèle l'évolution du médicament princeps (Mopral) et des médicaments génériques dont ils sont la réplique. Tandis que les dépenses du princeps diminuent, celles des génériques dont ils sont la réplique augmentent. Il existe donc un phénomène (logique) de substitution. Le générique étant moins coûteux, cette substitution entraîne une baisse des dépenses significatives de près de 43 millions d' euro en 2004, de 40 et de 37 millions d' euro respectivement en 2005 et 2006.

Au total, ce mouvement de substitution a entraîné une baisse des dépenses sur l'Oméprazole (molécule génériquables) de 136 millions d' euro entre 2003 et 2006 soit une baisse de 34 %.

On remarquera que cette substitution sur l'Oméprazole du princeps (Mopral) vers les génériques reste imparfaite, les génériques n'ayant pas « réussi » à remplacer complètement le princeps dont la prise en charge est pourtant plus coûteuse. En 2006, le Mopral représentait encore 29% des prescriptions d'Oméprazole.

Cette substitution est plus imparfaite encore si l'on considère que les génériques de l'Oméprazole devaient non seulement se substituer au Mopral dont ils sont la réplique mais également aux autres médicaments de la classe dont on sait que l'efficacité n'est qu'au plus égale, pour un coût de prise en charge supérieur (12).

Si maintenant, l'on rapporte les dépenses en génériques aux dépenses globales de la classe, on observe qu'elles ne représentent que 20 % du marché en 2006. Autrement dit, le mouvement attendu de substitution des génériques aux autres médicaments de la classe n'a que faiblement opéré.

Tableau 8 : Princeps et génériques de l'Oméprazole - Evolution respective entre 2002 et 2006

 

2.5 Une forte progression des médicaments récemment mis sur le marché

L'étude montre, a contrario, une forte progression des dépenses de médicaments sous brevet donc non encore génériquables (tous passés devant la Commission de Transparence pendant la période de l'étude sans ajout d'ASMR).

Globalement, les dépenses de ces médicaments ont augmenté de 303 millions d'euros soit une augmentation de 85% entre 2002 et 2006. L'augmentation de ces dépenses est détaillée par médicament dans le tableau 9 ci-dessous :

Tableau 9 : Dépenses liées aux médicaments sous brevet entre 2002 et 2006 - base de remboursement et évolution

 

L'évolution constatée des dépenses de l'ensemble de ces médicaments sur la période montre aussi de fortes disparités.

Si ces médicaments ne sont finalement pas différentiables entre eux au regard de critères d'efficacité et d'innovation (respectivement SMR et ASMR), leur progression est très contrastée, ce qui dénote une nette préférence des prescripteurs pour certains d'entre eux : tandis que les dépenses des plus anciens Lanzor® et Ogast® sont quasi stables, les dépenses des plus récents mis sur le marché par les laboratoires, Pariet®, Eupantol®, Inipomp®et Inexium® progressent fortement.

2.6 Stratégie de contournement des génériques

Si des génériques de l'Oméprazole, le principal produit prescrit jusque là, sont mis sur le marché en 2004, le laboratoire commercialisant le Mopral® avait commercialisé auparavant Inexium®, médicament sans ASMR (en termes de supériorité d'efficacité) par rapport au Mopral et sans ASMR par rapport aux autres médicaments de la classe des IPP (I'inexium est de l'ésoméprazole qui n'est autre que l'isomère S de l'Oméprazole déjà contenu dans le Mopral) (13).

Les données montrent que dans le même temps où les prescriptions de Mopral® et Zoltum® diminuent de 80,5%, les ventes d'Inexium® augmentent de 340% entre 2002 et 2006. La montée en charge de l'Inexium débute un an avant l'arrivée des génériques (+137%) censés se substituer au Mopral et se poursuit ensuite à un rythme soutenu, +30%, +17% et +21% respectivement en 2004, 2005 et 2006 pour représenter, à cette date, près de 21% des dépenses globales de la classe. Au final, son coût plus élevé, son absence d'innovation et l'arrivée des génériques de l'Oméprazole n'ont pas été un frein à son développement et il a connu, de fait, un large succès auprès des prescripteurs.

Globalement, la percée de l'Inexium dès 2003 sur le marché a significativement contribué à l'augmentation des dépenses (+166 Millions d' euro) de la classe alors qu'une baisse était attendue (- 135 millions d' euro) avec l'arrivée des génériques dont la pénétration a été fortement freinée.

Tableau 10 : Principaux produits dans la classe des IPP - évolution de 2002 à 2006

 

2.7 Conclusion

Il ressort de cette analyse que l'augmentation des dépenses consacrées par le régime général aux prescriptions d'IPP ne sont justifiées ni par une efficacité accrue, ni par des innovations, ni par une meilleure couverture des pathologies considérées, ni par une meilleure prise en charge des patients, ni par une priorité de santé publique.

Au final, si l'on estime le surcoût de prise en charge sur la période, la forte pénétration des médicaments non innovants sous brevet, dont l'Inexium, a annulé l'impact positif des génériques et a engendré au-delà un accroissement des dépenses, soit un surcoût global de 300 millions d' euro.

Cette estimation est un minimum. Le surcoût est naturellement plus élevé ne serait-ce que par l'hypothèse raisonnable d'une part de marché des génériques non plus à 20 % mais à 40 % par exemple.

3. Classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Classification ATC : M01A

 

La classe des anti-inflammatoires, antirhumatismaux, non stéroïdiens (classe M01A) est une classe thérapeutique particulière car les indications sont nombreuses et le nombre de patients varie énormément d'une pathologie à l'autre. Pour certaines pathologies, le nombre de patients est restreint, pour d'autres comme l'arthrose le nombre de patients est très important puisqu'il est de plusieurs millions. Il existe dans cette classe une DCI particulière par son SMR et son évolution au sein de la classe : la diacérhéine (nom commercial ART 50 ou ZONDAR). Ce produit a une indication uniquement dans l'arthrose en 2ème intention.

3.1 Montants et évolution des dépenses

Tableau 11 : Montant et évolution des dépenses du régime général dans la classe des AINS entre 2002 et 2006

 

Les dépenses de la classe M01A sont tout d'abord marquées par la chute des ventes des coxibs (inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2) à partir de 2004. Les médicaments de ce groupe sont le Célébrexâ et, le plus connu, le Vioxxâ.

3.2 Une baisse de la prescription du Coxibs non compensée par des transferts

En 2005, le Vioxxâ a fait l'objet d'un procès retentissant au cours duquel il s'est avéré être responsable de nombreux décès de patients. Le bilan thérapeutique de ce médicament et plus généralement des coxibs est apparu, à l'usage, négatif, accusé d'être à l'origine de plusieurs milliers de morts dans le monde. Dans ces conditions, la prescription de ces médicaments diminue fortement et passe de 177M euro en 2004 à 31M euro en 2005, soit -82 % sur un an.

Même si CELEBREX® est toujours commercialisé, la forte baisse des coxibs semble avoir été compensée par l'utilisation d'autres molécules mais à un moindre coût.

3.3 Un SMR modéré privilégié au détriment d'un SMR important

L'analyse met à jour un autre phénomène : la part croissante de la Diacerhéine, une autre molécule utilisée dans la prise en charge de l'arthrose. La part de marché des médicaments renfermant cette molécule, principalement l'ART 50®, passe de 15% en 2002 à 25% en 2006 (voir tableau ci-dessus).

L'autorisation de mise sur le marché du médicament ART 50® date du 12 août 1992 et son premier passage devant la Commission de Transparence, du 16 décembre 1992. A cette date, le SMR de ce produit est jugé important. L'ART 50® obtient également une ASMR de niveau 3 devant l'espoir qu'il supplante les AINS classiques dont un des effets secondaires dommageable pour la santé est le risque d'hémorragies digestives.

En 1999, devant l'ensemble des données disponibles, la Commission de Transparence réévalue à la baisse le service médical rendu (SMR) par l'ART 50® d'important à faible, soit un taux de remboursement passant de 65 % à 35%. Deux autres avis, datant du 13 et du 20 décembre 2000 confirment cette décision.

Le 2 avril 2003 et le 2 juillet 2003, suite à une nouvelle réévaluation du SMR de l'ART 50®, la Commission décide de passer le SMR de faible à modéré (14).

Le dernier avis disponible en date du 14 décembre 2005, ne remet pas en cause le SMR de l'ART 50®, à savoir modéré.

Ainsi depuis 1999, date du déclassement du médicament (SMR), l'ART 50 est jugé moins efficace que d'autres médicaments. Dans le traitement de l'arthrose existent en effet, des médicaments concurrents présentant un SMR « important » donc supérieur à l'ART 50 et de surcroît moins chers.

Tableau 12 : SMR et coût de traitement journalier (CTJ) des trois principales spécialités dans la classe des AINS pour l'indication arthrose

 

L'hypothèse d'une substitution de l'ART 50 par du Biprofenid jugé plus efficace aurait permis, pour un même volume de prescription, d'abaisser les dépenses de 50 millions d' euro en 2006 et de 222 millions d' euro sur la période 2002 à 2006 (le détail des calculs est présenté dans l'annexe 3).

3.4 Un mésusage massif qui ne semble gêner personne

Dans son avis du 14 décembre 2005, la Commission de Transparence dans son chapitre 5 "Données d'utilisation du médicament" note que : "Selon le panel IMS DOREMA CMA hiver 2004/2005, ART 50 a fait l'objet de 1 510 000 prescriptions dont 79% dans l'arthrose" (82% dans l'arthrose pour la spécialité ZONDAR) qui est la seule indication du médicament. Ceci signifie un mésusage dans 21% des cas (18% pour Zondar).

En ce qui concerne la posologie, dans le même paragraphe de l'avis, la Commission note : "La posologie moyenne est de 1,3 comprimé" (il faut comprendre gélule car il n'existe pas de forme comprimé) alors que la posologie recommandée est de 2 gélules (cf para. 1.3 posologie), soit 70% des prescriptions ont une posologie où le produit n'a pas fait preuve de son efficacité (sauf à considérer que tous ces patients sont en insuffisance rénale sévère, ce qui n'a pas beaucoup de sens). En clair, le mésusage dépasse largement les 50% sans que la Commission de Transparence n'en dise un mot.

Par conséquent, une estimation davantage réaliste de ce mésusage s'élève à plus de 322 millions d'euros soit +100 millions par rapport à notre hypothèse basse retenue (voir annexe 4 pour le détail des calculs).

Il convient toutefois de s'interroger sur l'objectif de l'avis de la Commission de Transparence. En effet, sa finalité actuelle en fait un outil à destination de l'UNCAM et du CEPS pour définir le taux de remboursement et le prix du médicament. Il s'agit là d'une utilisation essentielle pour le laboratoire qui commercialise le médicament. Il doit bien être remis par la visite médicale du laboratoire mais il ne s'agit là que d'une information "au passage". On peut considérer que l'on a retenu un "postier" pour la HAS, mais s'agit-il du bon postier ?

L'objectivité devant le constat d'un mésusage nécessiterait de se poser la question : "D'où provient le mésusage ? De l'industriel au travers du discours de la visite médicale ou des médecins au travers d'une pratique déviante des règles de bon usage indépendamment de toute influence du laboratoire ? Se poser cette question revient à considérer que l'usage des médicaments ne se résume pas aux seules conséquences de la visite médicale. Or, la finalité réductrice de l'avis, comme l'interlocuteur essentiel de la Commission pour l'avis (le seul industriel), ne permet pas à la Commission de Transparence de développer un avis faisant le point sur l'usage d'un médicament intégrant l'ensemble des acteurs. Le paragraphe actuel : "Données sur l'utilisation du médicament" apparaît, dans ces conditions, difficile à exploiter et, on le comprend mieux, ne remplissant pas réellement son rôle dans une optique de développer un bon usage du médicament.

Si l'on veut donner toute la place que devrait avoir l'avis de la Commission de Transparence, tout constat d'un mésusage devrait entrainer l'audition non seulement du laboratoire mais aussi des sociétés savantes ou syndicats médicaux pour que l'avis puisse faire le point, pour la Société, sur l'utilisation actuelle du médicament.

Cette approche permettrait de placer chaque acteur devant ses responsabilités, et rendrait aux avis de la Commission de Transparence la place qu'ils devraient avoir car issus de la Haute Autorité de Santé. Il s'agirait d'une analyse scientifique rigoureuse, garantissant à la population française une recherche constante du meilleur usage des médicaments dans le souci du meilleur usage des deniers publics.

4. Classe des sartans - Classification ATC : C09C

 

En peu de temps, l'ensemble de la classe des produits ayant une action sur le système rénine-angiotensine (classe C09), est devenu la deuxième classe en France en 2006 en termes de dépenses de médicaments.

Il s'agit d'une classe thérapeutique importante par les pathologies prises en charges. En effet cette classe concerne le domaine cardio-vasculaire et plus particulièrement l'hypertension artérielle et l'insuffisance cardiaque qui sont des pathologies ayant une morbidité et une mortalité de premier ordre.

Cette classe contient plusieurs sous classes dont la C09C dite des "sartans" qui est une sous classe ayant eu une progression très rapide dans les dernières années après le développement dans le passé des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de Conversion), sous classe C09A, première sous classe regroupant les produits agissant sur ce système.

Il convient de noter que la population cible concernée par ces produits est très majoritairement (plus de 98% des patients) constituée par la population des personnes hypertendues (y compris des sous groupes d'hypertendus).

4.1 Evolution des dépenses observées

On note une progression des dépenses soutenue entre 9% et 15 % chaque année. Au final, entre 2002 et 2006 on observe une augmentation des dépenses de 135,4 millions d'euros soit +54,1%.

Tableau 13 : Montant et évolution des dépenses pour les sartans - Evolution de 2002 à 2006

 

4.2 Transferts d'une autre classe ayant une indication comparable

Devant les augmentations constatées, il est indispensable de regarder si un transfert d'une autre sous-classe ne pourrait pas expliquer l'augmentation observée. La C09C (à base de Sartans) appartient en effet à la classe C09 qui contient 3 autres sous classes : la C09A (les IEC) la C09B (association de médicaments à base d'IEC) et la C09D (association de médicaments à base de sartans). Nous éliminerons d'emblée le transfert d'un médicament de la C09B ou C09D vers la C09C car il s'agit de médicaments qui apparaissent normalement en produit de recours quand les médicaments des classes C09A et C09C ne sont pas assez efficaces pour contrôler la pathologie sous jacente.

Il reste le transfert de la C09A vers la C09C qui est lui tout à fait possible. En effet, les 2 sous-classes ont, à la base, un principe d'action assez comparable (même s'il existe des différences) : agir sur le système rénine-angiotensine. Dans ces conditions, on peut tout à fait imaginer pour un médecin, devant un patient, un choix possible entre un médicament de la C09A ou de la C09C.

Un autre phénomène de transfert pourrait avoir eu lieu. En effet, le "coeur de cible" des sartans étant l'hypertension artérielle, on pourrait imaginer que des patients qui recevaient des médicaments d'autres classes thérapeutiques aient eu un changement de médicament vers un sartan ou que des patients nouvellement diagnostiqués aient une prescription préférentielle d'un sartan à la place d'un médicament d'une autre classe. Les indications de départ des médicaments dans l'hypertension étant assez claires, ce phénomène peut être considéré comme peu important.

Au final, il est indispensable d'étudier conjointement l'évolution de la C09C (les sartans) avec la C09A (les IEC) entre lesquelles un transfert peut avoir lieu. On constate que la C09A (les IEC) est finalement restée stable sur la période : après une petite augmentation, la progression forte des génériques a amené une correction des dépenses pour aboutir à un total de la classe quasi identique en 2006 par rapport à 2002.

L'augmentation des ventes de la classe C09C ne peut donc pas avoir été influencée par un transfert de la classe C09A vers la classe C09C.

Tableau 14 : Sartans versus IEC (princeps et génériques) - montants et évolution des dépenses de 2002 à 2006

 

En l'absence manifeste de transfert, on constate donc une augmentation globale nette des dépenses de médicaments liées à la prescription d'un médicament de l'une de ces 2 classes (sartans et IEC) à la faveur de la seule augmentation de la classe des sartans, classe C09C.

4.3 Pas de produits innovants

Entre 2002 et 2006, un certain nombre d'avis de la Commission de Transparence ont fait ressortir une amélioration du service médical rendu pour certains médicaments de la classe des sartans. Ces ASMRs pourraient donc avoir influencé l'évolution constatée des dépenses de la classe par l'apport d'une réponse à un besoin non couvert ou non suffisamment couvert jusque là. Cette hypothèse explicative doit être écartée, car en l'espèce les ASMRs délivrées couvrent une part négligeable de la population cible des médicaments.

4.4 Pas de génériques

Aucun générique des sartans n'était présent au début de la période étudiée, c'est-à-dire en 2002. Et aucun générique n'est apparu au cours de la période étudiée (2002-2006).

Les génériques ne sont donc pas un facteur ayant pu influencer l'évolution observée de la classe.

4.5 Autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée

Avant tout, il faut reconnaître que si la morbidité cardiovasculaire comme la mortalité sont des priorités de santé publique, aucune action n'a été mise en place pendant la période qui pourrait permettre de justifier l'augmentation constatée.

La problématique de la prise en charge de l'hypertension est ancienne et aucune "révolution" médicale n'est venue en modifier la prise en charge pendant la période. Aucune innovation thérapeutique (surtout dans la classe considérée) ne peut justifier un afflux majeur de patients dans le système de soins.

4.6 Comparaison globale sartans versus IEC

A la question de la rationalité, en termes de santé publique, de l'augmentation des dépenses de la classe, se pose la question de la rationalité du choix par les prescripteurs de favoriser les Sartans au détriment des IEC.

En 2006, est paru un article dans le journal "Circulation" (Strauss MH, Hall AS. Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation 2006; 114:838-54) faisant le point sur les sartans et le risque d'infarctus du myocarde. Cet article fait parti d'une controverse publiée par le journal avec la réponse des spécialistes des sartans. Il convient de signaler que cet article a fait l'objet d'une traduction complète en français dans le cadre de l'édition française de circulation en 2007 (vol7 mars 2007 p:107-26).

Le point le plus important de l'article concerne la présentation d'une méta-analyse réalisée par les auteurs visant à étudier les IEC et les sartans non plus sur les critères usuels de la baisse de la pression artérielle mais sur les critères finaux c'est-à-dire la morbidité et la mortalité. Les auteurs présentent l'étude de la mortalité globale, de la mortalité de cause cardiovasculaire, de la mortalité de cause non cardiovasculaire, des accidents vasculaires cérébraux ainsi que des infarctus du myocarde. Toute la méthodologie de la méta-analyse est présentée dans le détail avec toutes les explications permettant de comprendre les choix effectués par les auteurs.

Les résultats sont particulièrement troublants : si aucune des classes n'agit sur la mortalité de cause non cardiovasculaire (on pouvait s'y attendre), les IEC réduisent de façon statistiquement significative les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité de cause cardiovasculaire et la mortalité globale versus placebo alors que les sartans n'arrivent pas à montrer une différence statistiquement significative par rapport au placebo.

5. Conclusion sur la rationalité des prescriptions dans les classes étudiées

Globalement, l'analyse montre que les prescriptions dans ces classes sont en partie irrationnelles si la norme de prescription est la recherche de la meilleure qualité de soin possible au meilleur coût. Plusieurs constats s'imposent :

- Cette irrationalité est observée dans toutes les classes observées et analysées ; il ne s'agit pas d'un phénomène marginal ou accidentel. -Cette irrationalité peut prendre des formes diverses : la prescription en masse indépendamment de critères de santé publique, de médicaments non innovants également efficaces et plus onéreux que les génériques, la nette préférence des prescripteurs pour un médicament jugé moins efficace et plus onéreux qu'un autre médicament.

- Cette irrationalité est à l'origine d'une croissance des volumes (effet volume) consommés sans justification et/ou d'une croissance du coût des traitements (effets prix) sans justification. Ces croissances annulent complètement l'effet à la baisse des dépenses liée à l'arrivée des génériques.

- Cette irrationalité explique enfin l'inflation nette des dépenses remboursables de médicaments dans ces classes entre 2002 et 2006. Sur les seules classes étudiées c'est à dire seulement 13 % des dépenses de médicaments remboursables (base de remboursement des prescripteurs de ville), l'irrationalité de la prescription a engendré un surcoût de 663 millions d' euro entre 2002 et 2006. Il s'agit d'une estimation basse, c'est-à-dire minimum, sur la base des données réellement observées. L'estimation ne prend pas en compte par exemple le surcoût engendré par la pénétration anormalement basse des génériques dans certaines classes.

- Enfin, même si des constats de mésusage (autre irrationalité) sont mentionnés par les autorités, tout semble s'arrêter à la banale mention, ce qui est un comble quand on parle continuellement de déficit de l'assurance maladie.

III - LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS

« Le niveau élevé de la consommation française de médicaments s'explique essentiellement par des habitudes de prescription et de consommation. Et la forte prescription observée renvoie plus à une pratique d'ensemble des médecins français qu'au comportement "aberrant" d'une minorité de médecins gros prescripteurs. » (15)

Les médecins sont en effet des médecins libéraux, impliquant notamment la liberté de prescrire, liberté indissociable du devoir de ne pas nuire. Et ce devoir implique pour les médecins qu'ils continuent à se former tout au long de leur carrière, qu'ils se tiennent informés et qu'ils informent leurs patients.

Par conséquent, si les causes du niveau élevé de la consommation de médicaments en France sont à chercher dans l'organisation même des soins, la responsabilité des médecins n'en est pas moins engagée. Et cela d'autant plus que face à l'omniprésence de l'industrie, les médecins ne sont pas démunis. Ils disposent en effet d'une information objective, du moins concernant les médicaments.

1. Des médecins mal préparés et mal entourés

1.1 Une formation initiale technique qui prépare mal à faire face aux données des laboratoires

En France, les études en faculté de médecine semblent privilégier l'aspect technique dans l'acte de soigner et cela au détriment de la relation avec le patient.

Cette situation serait corroborée par les intéressés eux-mêmes :

« Lors des débats en région organisés autour de l'étude IPSOS, les médecins ont évoqué leur formation initiale qui les conditionnerait au réflexe de prescription, plutôt qu'au conseil au patient : « en faculté, on nous dit "telle pathologie = telle prescription" » (16)

Toutefois, les auteurs de l'avis de la HCAAM dans lequel sont rapportés ces propos restent prudents. Ils considèrent en effet que cette opinion doit être vérifiée et dans le cas où elle le serait invite les autorités compétentes à réformer les programmes en faculté de médecine en conséquence.

Tableau 15 : Part des consultations ne donnant pas lieu à une prescription dans quatre pays européens dont la France

 

Malgré tout, il conviendrait de s'interroger sur la faculté des médecins à comprendre les résultats des essais cliniques et donc la capacité de ceux-ci à exercer un oeil critique devant les données présentées par l'industrie pharmaceutique. Il est clair que la « sensibilité » du corps médical à certains propos par un manque de formation représente une situation privilégiée pour les laboratoires. Une formation adéquate des futurs médecins permettrait, plus que tout autre « arsenal réglementaire » une modification radicale du discours de l'industrie (ce qui aiderait indéniablement à retrouver un certain rationnel dans les prescriptions).

1.2 Une formation continue financée à 10 % par les institutions et à 90% par l'industrie

Les médecins ont la liberté de prescrire. Si cette liberté est une condition nécessaire pour garantir l'indépendance de l'exercice de la médecine et en particulier de la prescription de médicaments, elle s'accompagne nécessairement du devoir de se tenir constamment informé, de mettre ses connaissances à jour et éviter ainsi toute prescription médicamenteuse susceptible de nuire à l'état de santé du patient. Sur ce point, le Code de la Santé Publique stipule que « tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances » (article R. 4127-11).

NOTE : dans ce sens, il est flagrant de constater que l'article dans Circulation à propos des sartans et des IEC n'a pas entraîné au moins un questionnement minimum qui s'imposait de la part des médecins (on concédera aux médecins que ni la HAS ni l'Afssaps ni la DGS ni les sociétés savantes de cardiologie n'ont réagi à cet article)

Or, si l'article L 4133-1 du CSP instaure une obligation à la Formation Médicale Continue pour tous les médecins ainsi qu'une obligation d'Evaluation individuelle des Pratiques Professionnelles (EPP), les faits sont loin d'être en conformité avec la loi : la proportion de médecins libéraux qui suivent une formation est ainsi estimée entre 10 et 30 % par an (18).

De plus, pour l'année 2005, les financements institutionnels pour la FMC des médecins libéraux s'élevaient à environ 70 M euro alors que les financements provenant de l'industrie pharmaceutique représentaient entre 400 et 600 M euro.

Ces financements privés font l'objet de conventions entre les laboratoires pharmaceutiques et les médecins. Le nombre de ces conventions est d'environ 30.000 par an, toutes transmises au Conseil de l'Ordre des médecins, chargé de vérifier si le contenu de ces conventions relève effectivement de la formation continue. Or, l'Ordre reconnaît n'être en mesure de vérifier qu'entre un tiers et la moitié de ces conventions.

2. Information des médecins, l'industrie face au désert institutionnel

Les bonnes pratiques et en particulier la prescription de médicaments à bon escient impliquent, outre une exigence de formation continue, que les médecins puissent disposer d'informations fiables, c'est-à-dire provenant de sources scientifiques indépendantes et mises à jour régulièrement. Si différentes institutions diffusent des informations (Afssaps, HAS), nous n'avons pas connaissance d'une quelconque étude mesurant l'impact des informations diffusées ni une quelconque étude recherchant le meilleur moyen de diffuser une information utile, utilisable et utilisée. Il s'agit là d'un rôle essentiel à l'heure de la communication mais qui semble bien oublié des institutionnels.

2.1 Les dépenses de l'industrie pharmaceutique

Les montants consacrés à l'information médicale par l'industrie pharmaceutique étaient estimés par le LEEM à 2,41 Md euro en 2004 dont 2 Md euro au titre des seules visites médicales (19).

Ces dépenses sont loin de constituer une source d'informations dénuée de tout intérêt commercial. Elles orientent les choix thérapeutiques vers des produits fabriqués par les laboratoires, c'est-à-dire d'abord dans l'intérêt des laboratoires et non des patients pour qui il peut exister des thérapies plus efficaces mais que le médecin semble mettre de côté au profit des "sirènes" de l'industrie pharmaceutique.

De plus, il s'agit souvent de produits nouveaux que la promotion présente comme nécessairement plus efficaces. Or, cette appréciation peut être dommageable pour les patients si le médecin n'est pas en mesure ni de comprendre le discours de la visite médicale ni d'intégrer celui-ci dans l'ensemble des données scientifiques qui sont à sa disposition. Dans ce domaine, « nouveau » devrait absolument être associé avec espérance d'une plus grande efficacité, dans la mesure où l'efficacité des nouveaux produits dans des conditions réelles d'utilisation n'est pas connue (on ne dispose que des essais cliniques réalisés avant commercialisation). Par ailleurs, l'ampleur des montants engagés par l'industrie pharmaceutique pour promouvoir ses produits contribue nécessairement à augmenter le prix des médicaments.

Malgré tout, comme on vient de l'aborder ci-dessus, la clé de l'usage des médicaments par les médecins ne réside pas que dans l'information fournie par l'industrie pharmaceutique. En effet, l'industrie fournit une information au corps médical qui lui permet de vendre ses médicaments. Si le corps médical n'est pas en mesure d'exercer un oeil critique pour rejeter cette information, pourquoi ce secteur industriel devrait-il changer l'information qu'il diffuse qui lui permet aujourd'hui de bien vendre ses médicaments ? En d'autres termes, tant que les médecins ne seront pas capables de recevoir un autre type d'information que celle diffusée aujourd'hui, il n'y a aucune raison pour qu'elle change, ceci malgré tous les arsenaux réglementaires (taxation des dépenses publicitaires, élaboration d'une charte de la visite médicale...) que l'on peut mettre en place.

2.2 Des ressources à valoriser

Pourtant, les médecins disposent d'informations objectives, ne serait-ce que les avis de la Commission de Transparence qui doivent être remis à chaque visite par le visiteur médical. Malheureusement, il n'existe pas, à notre connaissance, d'études évaluant l'impact de cette obligation, pire, il n'existe pas d'étude pour savoir ce que font les médecins de ces avis.

> Des sources d'information

Les médecins ne sont pas sans disposer de sources d'informations indépendantes : l'Afssaps, l'EMEA, la Haute Autorité de Santé et enfin l'Assurance Maladie mettent de nombreuses informations à la disposition des médecins sous des formes diverses.

La HAS et l'Afssaps publient des recommandations de bon usage des médicaments. Or, il est fort regrettable que si toute nouvelle commercialisation de médicament implique nécessairement une autorisation de mise sur le marché, la diffusion de ces recommandations ne soit pas systématique. Cela est d'autant plus regrettable que ces 2 institutions sont les seules à avoir accès aux données des industriels.

La mise à disposition de ces recommandations en particulier et d'informations fiables sur le médicament en général, ne sont également pas sans poser problème. Le bilan dressé par la Cour des Comptes en septembre 2005 et rapporté dans l'avis du HCCAM est à ce propos sans appel :

« Si l'AFSSAPS remplit bien sa mission en matières d'alerte sanitaire et de pharmacovigilance, il n'en est pas de même pour l'information quotidienne des prescripteurs. L'information indépendante existe, mais elle est limitée, dispersée et sous-utilisée ».

L'exemple du Fonds de Promotion de l'Information Médicale et médico-économique (FOPIM) est à ce titre particulièrement significatif. L'objectif premier de ce fonds, créé en 2001, était précisément de mettre, gratuitement, à la disposition de l'ensemble des médecins, une base de données informatique présentant tous les médicaments disponibles sur le marché. Le FOPIM a disparu en 2004, sans avoir pu mener à bien sa mission.

Pour l'Assurance Maladie, il s'agit principalement :

·Des statistiques adressées à chaque médecin conventionné les informant individuellement des médicaments prescrits et comparant ces prescriptions à celles réalisées par d'autres médecins dans des situations d'exercice comparables.

·Les lettres de l'Assurance Maladie fournissant aux médecins des données relatives à l'évolution et à l'orientation des dépenses de soins ainsi que des explications quant aux actions entreprises.

Depuis 2003 des Délégués de l'Assurance Maladie ou DAM soutiennent les actions nationales auprès des médecins auxquels ils rendent visite.

> Les logiciels d'aide à la prescription

De plus, l'élaboration de logiciels d'aide à la prescription (LAP) n'auraient modifié que marginalement le comportement des médecins, ce qui est compréhensible dans la mesure où ces logiciels ne mettent nullement en avant des informations aussi essentielles que le SMR ou l'ASMR, et ne permettent pas de réaliser des recherches par Dénomination Commune Internationale (voir encadré ci-dessous). Comment, dans ces conditions, promouvoir une prescription indépendante de toute pression commerciale.

 

IV - LES DELEGUES MEDICAUX, OU COMMENT PRIVILEGIER LES THERAPIES LES PLUS EFFICACES AU MOINDRE COUT

1. Les délégués de l'assurance maladie (DAM) aujourd'hui

Dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie de 2004 (20) et afin d'en garantir l'application par les professionnels de santé, les délégués de l'assurance maladie ou DAM ont été créés.

1.1 Activité des DAM

Au-delà de la mise en oeuvre de cette réforme, la mission des DAM consiste à informer les généralistes et spécialistes ainsi que les pharmaciens des engagements conventionnels conclus entre l'assurance maladie et les syndicats professionnels.

Le nombre de délégués employés par l'assurance maladie pour mener à bien ces missions est, actuellement d'environ 800, dont un tiers spécialisé sur le médicament. La convention d'objectifs et de gestion (COG) (21) conclue avec l'Etat en 2006 prévoit de porter ce nombre à 1.200 d'ici 2009.

Les DAM ont été recrutés parmi le personnel des Caisses Primaires d'Assurance Maladie où ils occupaient diverses fonctions : Liquidateur, rédacteur juridique, assistant Sésam-Vital.

Suite à son recrutement, un DAM se voit dispenser une formation spécifique d'une vingtaine de jours.

Des délégués sont présents dans chaque Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) sous la responsabilité d'un superviseur. Les superviseurs des CPAM d'une même région sont eux-mêmes en relation avec un référent qui relaie les préconisations du régime général de l'assurance maladie et se fait, dans l'autre sens, le porte-parole des acteurs de terrain.

Pratiquement, en 2005, les DAM ont effectué trois vagues de visites. Au total, environ 50 000 contacts par vague ont été pris, soit 150 000 visites sur l'année, à raison d'environ une demi-heure d'entretien par visite.

Pour 2006, trois nouvelles vagues de visites ont été effectuées. Pour 2007, l'assurance maladie a prévu, outre l'augmentation des effectifs des DAM, le renforcement de leur formation concernant le thème des médicaments. L'objectif est de multiplier les visites des DAM auprès des 33.000 médecins plus gros prescripteurs, à raison d'une visite tous les deux mois, chacune des visites portant sur une classe thérapeutique différente.

1.2 Evaluation de l'activité des DAM

Un programme expérimental, intitulé Infoproximed, a été mis en oeuvre en Bretagne sur la période 2003-2005 (22). Il reposait sur une visite visant à améliorer l'efficience des stratégies thérapeutiques, notamment de la prescription médicamenteuse des médecins généralistes. L'impact en terme de qualité de la prescription s'est avérée, selon l'assurance maladie, être un succès, concernant la prescription des antibiotiques, des hypolipémiants, de l'acide folique chez les femmes ayant un désir de grossesse et de la limitation des AINS chez les personnes âgées.

Suite à la création officielle des DAM, des études d'impact ont été réalisées par l'assurance maladie dès la fin 2005 en matière de prescription d'antibiotiques, de statines et de psychotropes dans la région Languedoc-Roussillon. Elles montrent que les DAM sont responsables de la réduction significative de la prescription d'antibiotiques dans cette région. Concernant les statines et les psychotropes, les visites des DAM n'auraient pas eu d'impact (23).

Concernant la baisse des prescriptions d'antibiotiques celle-ci a également été particulièrement importante dans l'Aude : chute de 31 % des dépenses, plus de 400.000 euros d'économies sur un marché de 2,2 millions d'euros. Ces résultats ont été obtenus suite à la visite de 225 médecins libéraux par sept DAM ayant reçu une formation d'une dizaine de jours portant spécifiquement sur les antibiotiques (24). L'institut PUPPEM, « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » qui a accompagné l'assurance maladie de l'Aude dans la mise en oeuvre de cette opération estime que « L'Aude représentant 0,3 % des dépenses nationales, on pourrait raisonnablement espérer, par une généralisation du dispositif, une économie voisine de 250 millions d'euros sur l'ensemble du territoire » (25).

Quant à l'impact sur la prescription de statines, des études de l'assurance maladie et de la société Cégédim-Thalès ont fait apparaître, au niveau national, une baisse des médicaments appartenant à cette classe thérapeutique sur l'année 2005. Mais, les visites des médecins conseils au cours de cette année ont aussi eu pour thème la prescription de statines. Par conséquent, ces études ne permettent pas d'apprécier l'impact imputable aux seules interventions des DAM (26). D'un point de vue de la santé publique, on restera prudent sur ces évolutions. En effet, l'amélioration de l'efficience ne peut être considérée comme acquise que si l'on a la preuve qu'il s'agit d'une baisse des prescriptions injustifiées. Plus généralement, et d'après une étude réalisée auprès de 500 médecins, étude rapportée dans l'avis du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie sur le médicament (27), les DAM auraient un impact équivalent voire supérieur aux visiteurs médicaux.

1.3 Les limites de l'activité des DAM

Cependant, si les DAM sont en mesure d'influencer la prescription de médicaments, leur nombre est insuffisant et les thèmes abordés évoluent trop vite pour contrebalancer véritablement la visite médicale.

Résultat, deux enquêtes récentes (28) montrent que les DAM sont encore loin de constituer la source principale d'information. Les visiteurs médicaux, avec la presse spécialisée, sont, de loin, privilégiés par les médecins.

Toujours d'après les résultats de ces enquêtes, si « l'utilité des visites par rapport aux besoins des médecins est moyennement notée : 5,8/10 (...) les interventions des délégués de l'assurance maladie ne sont d'ailleurs guère mieux appréciées puisque l'utilité de l'information délivrée à l'occasion du passage des DAM n'est que de 4,9/10 » (29), ou encore, « 56 % des médecins jugent que ces visites sont inutiles » (30).

La médicalisation des DAM entreprise par l'assurance maladie en 2007 est incontestablement de bon augure. Cependant, l'industrie pharmaceutique emploie environ 23.000 visiteurs médicaux en France qui peuvent visiter un médecin entre 7 et 77 fois par an pour le même médicament. Même si les laboratoires prévoient de réduire dans les années à venir de 10 à 15 % leurs effectifs, les visiteurs médicaux continueront de constituer une force de frappe commerciale non négligeable.

Au-delà de ce problème de représentativité, l'écueil le plus important de l'activité des délégués tient à la tutelle de l'assurance maladie. A ce propos, les réactions du corps médical montrent bien l'ambigüité de la démarche des DAM : si la diminution des dépenses est un objectif louable dans le cadre d'une réduction des déficits, une priorité de santé publique doit prévaloir. Cette démarche ne rentre pas explicitement dans les prérogatives de l'Assurance Maladie. Or, elle est INDISPENSABLE si l'on veut assurer la qualité du système de soins.

2. La proposition de l'UFC-Que Choisir : des délégués médicaux sous l'égide de la Haute Autorité de Santé

2.1 Une mission dédiée exclusivement à la prescription médicale à l'instar des pratiques des visiteurs médicaux

D'où la nécessité de disposer d'un nombre conséquent de délégués, ne dépendant pas de l'assurance maladie, pour mener une action pérenne et spécifiquement dédiée à la promotion des thérapies présentant le rapport coût/efficacité le plus favorable (31) et non sujette à discussion quant à l'objectif recherché. Et cela reproduisant les méthodes déjà largement éprouvées par l'industrie pharmaceutique, au premier rang desquelles figure la visite médicale : en 2004, trois quart des dépenses de promotion de l'industrie pharmaceutique en France, dépenses qui s'élevaient à 2 milliards d'euros, étaient consacrées à la visite médicale (32).

2.2 Un effectif de 1.700 délégués médicaux dont 1/3 de médecins et 2/3 d'infirmiers

Pratiquement, à court terme, environ 700 délégués, que nous qualifions de délégués médicaux, permettraient de réaliser, manifestement, des économies significatives.

A terme, il est souhaitable que les délégués médicaux soient au nombre de 1.700 afin que l'ensemble des prescripteurs puissent être informés à raison d'une visite tous les 2 mois (33).

Cet effectif comprendra un tiers de médecins, généralistes et spécialistes, ainsi que deux tiers d'infirmiers qui recevront tous une formation commerciale, calquée sur celle dispensée par l'industrie pharmaceutique aux visiteurs médicaux.

> Une structure en réseau décentralisée par région sous l'égide de la Haute Autorité de Santé

Ils dépendront de la Haute Autorité de Santé (HAS) leur assurant ainsi une totale indépendance vis-à-vis du payeur, l'assurance maladie, et la crédibilité scientifique de la HAS, ce qui devrait leur permettre de bénéficier d'un meilleur accueil auprès des médecins.

L'organisation des délégués suivant une structure en réseau décentralisée par région est conservée.

> Des visites ciblées et répétées sur un même thème

Pour être efficace, la HAS doit privilégier un thème d'intervention relatif à une classe thérapeutique ou une pathologie particulière. Ce thème doit faire l'objet d'au moins 3 à 4 visites auprès des mêmes médecins, à intervalles réguliers de 4 à 6 semaines. La durée d'une campagne ne peut, par conséquent, être inférieure à 6 mois.

> Un lien avec la Formation Médicale Continue (FMC)

Afin d'obtenir une pleine adhésion des médecins à ces visites de délégués de la HAS, on pourrait parfaitement envisager une intégration de ces visites dans la démarche de FMC entreprise par le médecin.

> Une nécessaire synergie entre médecins délégués et infirmiers délégués

La ou les deux premières visites, selon le caractère plus ou moins technique du thème abordé, sera/seront réalisée(s) par un médecin. Les deux ou trois visites complémentaires seront assurées par un infirmier.

Le recours à des médecins doit permettre de faciliter le contact entre les délégués médicaux et les prescripteurs, une meilleure écoute et une meilleure compréhension des conditions d'exercice des médecins visités. Sur la base de ces informations, des conseils personnalisés pourront alors être définis par le médecin délégué, en collaboration étroite avec l'infirmier qui, lors des visites suivantes, présentera et aidera le médecin visité à mettre en oeuvre ces conseils : les bonnes pratiques, privilégiant la prescription des médicaments présentant le meilleur rapport coût/efficacité.

Les médecins délégués participeront également activement à la formation continue des infirmiers, en garantissant notamment la prise en compte des dernières données scientifiques disponibles.

> Médecins délégués et praticiens conseils, une activité similaire mais pas répétitive

L'activité des médecins délégués (3.000 praticiens conseils employés par l'assurance maladie) consiste à émettre des avis sur les prestations réalisées par leurs confrères. Toutefois, la tutelle n'est pas la même et à la différence des praticiens, chaque intervention des médecins délégués ne concerne pas l'ensemble des pratiques du médecin visité mais celles relatives au thème de la campagne privilégié. Par ailleurs, le médecin délégué a un rôle structurant essentiel dans la mesure où il planifie les visites et défini les messages à transmettre. Il a également un rôle de formateur auprès des infirmiers délégués.

> Le transfert des DAM spécialisés sur le médicament

Les DAM spécialisés sur le médicament devraient rejoindre les délégués médicaux sous la responsabilité de la HAS.

> Mesures d'impact et services annexes aux visites des délégués ou comment tendre vers la prescription zéro défaut

L'impact des visites sur les habitudes de prescription des médecins doit être mesuré régulièrement et permettre ainsi une amélioration continue des pratiques des délégués.

Un compte rendu détaillé doit également être remis aux médecins afin de leur permettre d'apprécier les progrès réalisés.

Outre le recours aux délégués médicaux, les médecins doivent se voir offrir les mêmes services par la HAS que ceux offerts par l'industrie pharmaceutique : organisation et participation à des manifestations scientifiques ou de formation, mailing, hotline, site web institutionnel, publicité dans la presse médicale. Cette démarche complémentaire doit permettre de promouvoir les thérapies présentant le meilleur rapport coût efficacité et les médecins utilisant ces thérapies.

Enfin, ces délégués de la HAS pourront être le relai de l'autorité sur le terrain pour mesurer l'utilité et l'utilisation des documents diffusés par l'institution, permettant ainsi une amélioration continue de la qualité de la communication développée.

> Le coût annuel de la mise en oeuvre d'une structure de 1.700 délégués médicaux, rattachée à la HAS, serait inférieur à 200 millions d'euros

Ce calcul repose sur le travail réalisé par l'institut PUPPEM. Il ressort notamment de ces travaux que la masse salariale réservée aux délégués médicaux, intervenant sur le terrain et ne comprenant pas l'encadrement, représente un peu plus de la moitié du budget annuel à consacrer au fonctionnement de la structure (35).

A la différence des travaux de l'institut PUPPEM et à l'image de la pratique de l'industrie pharmaceutique, nous estimons qu'il n'est pas nécessaire que tous les délégués médicaux aient une formation de médecin.

Par ailleurs, un effectif de 700 délégués est insuffisant. Il est en effet important qu'à terme l'ensemble des prescripteurs puissent bénéficier de la visite de délégués. D'où la nécessité pour la HAS de disposer d'un effectif de 1.700 délégués.

> Le financement d'une telle structure serait réalisé à moitié par le Ministère de la Santé, l'autre moitié étant assurée par la réaffectation d'une partie des taxes versées par l'industrie pharmaceutique au titre de la promotion des médicaments et du chiffre d'affaires, ainsi qu'au transfert des sommes allouées aujourd'hui pour certains DAM de l'assurance maladie.

 

(1) DRESS, janvier 2000, La consommation de médicaments dans les principaux pays industrialisés, Etudes et résultats n° 47

(2) DRESS, juillet 2006, Le marché du médicament dans cinq pays européens, Etudes et résultats n° 502

(3) CNAMTS, 23 mai 2007, L'actualité en quelques chiffres.

(4) Cette définition est celle donnée dans une fiche technique rédigée par la Haute Autorité de Santé. (http://has.presstvnews.fr/recos2/docs/fiches-techniques-def/Fiche_technique_definitions_.pdf)

(5) HCAAM, avis sur le médicament du 29 juin 2006, tableau page 90 intitulé « Répartition des avis de la commission de transparence selon les niveaux d'ASMR ».

(6) Plus de 80 % du chiffre d'affaires du marché du médicament en France, soit 19,4 Md euro, résulte des ventes en officine, tandis que moins de 20 %, soit 4,4 Md euro, de la production est consommé dans le cadre de l'activité des hôpitaux. L'essentiel des ventes réalisées par les officines est constitué de médicaments remboursables, moins de 7 % étant le fait de produits non remboursés. Parmi les ventes de produits remboursables - 18,1 Md euro en 2005 - une partie résulte de médicaments délivrés par les pharmacies hospitalières pour soigner des malades non hospitalisés, dans le cadre de consultations externes ou de passages aux urgences ou encore en lien direct avec un séjour hospitalier. Il s'agit des rétrocessions hospitalières. Ces rétrocessions hospitalières n'entrent pas dans le champ de la présente étude pour des raisons que nous détaillons par la suite.

(7) La seule analyse de l'évolution des dépenses de médicaments par classe thérapeutique qui serait totalement pertinente serait celle qui mettrait en parallèle les évolutions constatées et le nombre de malades pris en charge correctement. En France, aujourd'hui, une telle analyse n'est pas possible.

De plus, notre analyse ne peut se placer sous un angle explicatif car cela nécessiterait la construction de modèles économétriques multivariés complexes. Or, nous ne disposons pas de l'information suffisante pour renseigner l'ensemble des variables nécessaires à la réalisation d'une telle étude.

(8) Avis Commission de Transparence Inexium 18/12/2002 page 7

(9) Base de données Médicam CNAMTS - prix de la boîte en 2006 d'Inexium 20mg 28cpr et prix d'une boîte de générique d'Oméprazole 20mg 28 gélules

(10) Avis Commission de Transparence Mopral 16/11/2005 pages 7 à 9

(11) Avis Commission de Transparence EUPANTOL: 24/04/2002, 16/10/2002, 18/12/2002, 21/05/2003, 16/11/2005; INEXIUM: 18/12/2002, 13/10/2004, 08/06/2005; INIPOMP: 24/04/2002, 20/11/2002, 18/12/2002, 21/05/2003, 16/11/2005; LANZOR: 03/04/2002, 18/12/2002 (2 avis), 18/12/2002; MOPRAL: 29/05/2002, 16/11/2005; OGAST: 18/09/2002 (2 avis), 03/04/2002; PARIET: 03/04/2002, 10/11/2004 (2 avis); ZOLTUM: 29/05/2002, 16/11/2005.

(12) L'innovation thérapeutique est un point important dans les dépenses de médicaments. Un médicament apportant une amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau au moins égal à 4) bénéficie d'un prix supérieur ce qui se justifie par l'apport supplémentaire qu'il apporte dans la prise en charge des patients. Dans notre cas, les principaux concurrents du Mopral n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu. L'arrivée des génériques du Mopral devrait tout logiquement amener les médecins à retenir un générique du Mopral plutôt que le Mopral ou un de ses concurrents puisque son coût est inférieur avec une efficacité comparable.

(13) Dans son avis du 20 décembre 2001, la Commission de Transparence note une amélioration du service médical rendu mineure (niveau IV) versus Mopral en termes de rapidité d'installation des effets maximaux tout en ayant conclu : "les résultats ne permettent pas de conclure à une efficacité supérieure d'ésoméprazole versus oméprazole dans la mesure où la supériorité n'a pas été démontrée à doses équivalentes". Dans son avis du 18 décembre 2002, la Commission de Transparence rappelle sa conclusion du 13 décembre 2000 : "les résultats ne permettent pas de conclure à une efficacité supérieure d'ésoméprazole versus oméprazole dans la mesure où la supériorité n'a pas été démontrée à doses équivalentes". Dans ce même avis, où l'industriel souhaitait une reconnaissance vis-à-vis des comparateurs, la Commission dit simplement : "les données présentées ne modifient pas l'ASMR" et laisse donc le lecteur comprendre qu'il n'y a pas d'ASMR vis-à-vis des comparateurs reconnus par la Commission de Transparence. Au final, il y aurait une ASMR pour la rapidité d'installation par rapport à Mopral, mais qu'il ne serait pas possible de traduire en termes d'efficacité car les doses utilisées dans les études ne sont pas à doses équivalentes. De plus, il n'y a pas d'ASMR versus les comparateurs... tout ceci n'est pas simple à comprendre.

(14) Cette réévaluation a été décidée sans que le résumé de ces avis - non rendus publics alors que tous les avis de la Commission sont censés être publics depuis début 2001 - ne fasse ressortir les résultats d'études permettant de reconsidérer la valeur du produit.

(15) HCAAM, avis sur le médicament, juin 2006, p. 6.

(16) HCAAM, avis sur le médicament, juin 2006, p. 64.

(17) Donnée tirée de l'enquête intitulée « Le rapport des Français et des Européens à l'ordonnance et aux médicaments », enquête réalisée par IPSOS Santé pour le compte de l'assurance maladie, octobre 2005.

(18) Rapport de l'IGAS n°2006 002 portant sur l'organisation juridique, administrative et financière de la formation continue des professions médicales et paramédicales, janvier 2006, page 15.

(19) Rapport 2005 du LEEM sur l'industrie du médicament

(20) La loi réformant l'assurance maladie est parue au Journal officiel mardi 17 août 2004. Elle mettait notamment en place le dossier médical personnel (DMP), le choix d'un "médecin traitant" (généraliste ou spécialiste) sous peine de moindre remboursement, une contribution forfaitaire - un euro - pour chaque consultation (y compris pour les services d'urgence). La loi instaurait aussi une hausse de la CSG et un renforcement du contrôle des arrêts de travail. L'ensemble des dispositifs ainsi prévus par la loi devait permettre à l'assurance maladie de ne plus être déficitaire à l'horizon 2007.

(21) Instituées par l'ordonnance n° 344 du 24 avril 1996, les conventions d'objectifs et de gestion (COG) sont conclues entre l'État et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale. Identiques dans leurs principes généraux, les COG diffèrent selon chaque branche ou régime en fonction des axes stratégiques qui lui sont propres. Elles constituent un des leviers de modernisation et d'amélioration de la performance de la sécurité sociale. Elles formalisent dans un document contractuel la délégation de gestion du service public de la sécurité sociale aux organismes gestionnaires. Ces conventions sont signées pour une durée de quatre ans par le président et le directeur de la caisse concernée ainsi que par les ministres de tutelle. Elles sont ensuite déclinées en contrats pluriannuels de gestion (CPG) entre la caisse nationale et les caisses locales (http://www.securite-sociale.fr/chiffres/cog/listecog.htm).

(22) Ce programme a été conduit par l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (Urcam), l'Union Régionale des Médecins Libéraux (URML), le Centre régional d'information sur le médicament (Crim) et la société Icônes , avec la contribution de la revue Prescrire (LRP). La méthode et les résultats sont présentés dans La Revue du Praticien, Médecine Générale du 7 novembre 2005.

(23) Il n'a pas été possible de disposer de la méthodologie et des résultats de ces études mentionnées dans l'avis sur le médicament du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM), 29 juin 2006, annexe 10, page 183 et suivantes.

(24) Pour plus de détail sur la campagne d'information médicalisée sur le thème des antibiotiques, se reporter au dossier de presse de la CPAM de l'Aude : http://www.annuaire-secu.com/pdf/DP-cpam-aude.pdf.

(25) Le site de l'institut PUPPEM : http://perso.wanadoo.fr/pouruneprescriptionplusefficientedumedicament.

(26) HCAAM, 29 juin 2006, avis sur le médicament, annexe 10, page 183 et suivantes.

(27) Ibid.

(28) Enquête Cetranet® - Pharmaceutiques datant du mois de janvier 2006, intitulée « les généralistes plébiscitent leur visiteur médical ». Et le baromètre de la relation Médecins - Laboratoires Pharmaceutiques, réalisé par la société de conseil Cosmosbay~Vectis, publiés le 14 juin 2007, compare les pratiques et attentes des différentes générations de médecins dans leur relation avec les laboratoires pharmaceutiques. Comme précédemment, il ne nous a pas été possible de prendre connaissance de la méthodologie exacte de ces enquêtes ni de disposer de l'ensemble des résultats. Les commentaires concernant ces enquêtes sont donc extraits de la presse spécialisée.

(29) Propos rapportés par Egora.fr concernant les résultats donnés par le baromètre de la société Cosmosbay~Vectis.

(30) D'après l'enquête réalisée par la société Cetranet® - Pharmaceutiques.

(31) Cette idée a déjà largement fait ses preuves aux Etats-Unis. Elle est aujourd'hui plébiscitée en France notamment par l'institut PUPPEM, sollicité par certaines CPAM pour les aider dans la mise en oeuvre de campagnes auprès de médecins.

(32) LEEM, L'industrie du médicament en France, réalités économiques 2005, p. 72, tab. 56.

(33) Cette estimation repose sur le nombre de médecins auxquels les DAM rendent visitent (http://www.ucanss.fr/pdf/cpnefp/DOSSIER_cqp_dam.pdf). Actuellement ce nombre est d'environ 70 au cours d'une année. De plus, la France comptait, au 31/12/2005, 121.634 prescripteurs généralistes et spécialistes (http://www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/pdf/seriestat103.pdf).

(34) Ces données sont extraites du rapport de l'institut PUPPEM téléchargeable à l'adresse suivante : http://perso.orange.fr/pouruneprescriptionplusefficientedumedicament/documents/PourUnePrescriptionPlusEfficiente.pdf

Elles sont partagées par la HAS qui consacre une note à la visite académique (http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_436536).

(35) Plus précisément, cette estimation repose sur un salaire brut annuel d'environ 51.000 euros pour un médecin délégué et 34.500 euros pour un infirmier délégué. Soit un coût annuel des 1.700 délégués intervenant sur le terrain, à raison d'un tiers de médecins et de deux tiers d'infirmiers d'un peu plus de 82.166.667 euro et un coût global de 199.282.500 euro, 52 % environ de la masse salariale des délégués de terrain, cette proportion étant le résultat des estimations réalisées par l'institut PUPPEM pour près de 700 délégués.

(36) Le code CIP (Club Inter-Pharmaceutique) identifie de manière unique les présentations pharmaceutiques. Les présentations sont définies par les éléments suivants : la dénomination, la forme galénique, le dosage, la formule et le nombre d'unités dans le conditionnement. Par exemple, EFFERALGAN - Comprimés - 500MG - Boîte de16. Le code CIP est enregistré au niveau des codes barres des vignettes pharmaceutiques. Il est constitué de 7 chiffres et est défini séquentiellement, sans aucune signification analytique. Le code C.I.P. est également le numéro d'ampliation du dossier d'autorisation de mise sur le marché (A.M.M).

(37) Le Système de Classification Anatomique, Thérapeutique et Chimique (ATC) est utilisé pour classer les médicaments. C'est le Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology de l'OMS qui le contrôle. Les médicaments sont divisés en différents groupes selon l'organe ou le système sur lequel ils agissent et/ou leurs caractéristiques thérapeutiques et chimiques. Le code ATC a la forme générale suivante (où L représente une lettre et C un chiffre) : LCCLLCC. Dans ce système, les médicaments sont classés en groupes à cinq niveaux différents. Le premier niveau du code ATC se base sur une lettre pour le code du groupe anatomique. Le deuxième niveau correspond au groupe thérapeutique principal (deux caractères numériques). Le troisième niveau désigne le sous-groupe thérapeutique/pharmacologique (un caractère alphabétique). Le quatrième niveau renvoie au sous-groupe chimique/thérapeutique/pharmacologique (un caractère alphabétique). Et le cinquième groupe est le sous-groupe pour la substance chimique (deux caractères numériques).