Prescriptions de médicaments

Nouvelle étude de l'UFC-Que Choisir sur l'évolution des dépenses de médicaments

Publié le : 15/01/2008 
SOMMAIRE

I - Résumé général de l'étude de l'UFC-Que Choisir sur 5 classes de médicaments

La nouvelle étude de l'UFC-Que Choisir sur les antiagrégants plaquettaires, médicaments utilisés dans la prévention ou suite à un accident cardiovasculaire (1), fait apparaître un gâchis important. De 2002 à 2006 et à qualité de soins équivalente, la collectivité aurait pu faire une économie de 350 millions d'euros (soit, 70 millions d'euros par an).

La forte augmentation des dépenses d'antiagrégants plaquettaires est étroitement liée aux prescriptions d'un médicament, le Plavix®. Or, une partie significative de ces prescriptions ne correspond pas aux indications pour lesquelles le médicament apporte une amélioration du service médical rendu importante (ASMR de niveau 2) et a donc obtenu une autorisation de mise sur le marché. Ce mésusage, à qualité de soins équivalente, s'est fait au détriment de la prescription d'un médicament près de 27 fois moins cher, l'aspirine à faible dose.

Cette nouvelle étude s'inscrit dans le prolongement d'un travail diffusé en septembre qui portait sur l'évolution des dépenses de quatre classes de médicaments. Sur ces quatre classes, le coût, entre 2002 et 2006, avait déjà été estimé à 660 millions d'euros, soit 132 millions d'euros par an.

- Dans la classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP, médicaments utilisés dans le traitement des problèmes gastro-oesophagiens, les laboratoires ont contourné l'arrivée des génériques en 2002 en persuadant les médecins de ville de prescrire en masse des médicaments, au premier rang desquels figurent l'Inexium?, non génériquable, non innovant, pas plus efficace mais plus couteux pour la collectivité. Le gâchis est estimé à 303 millions d' euro entre 2002 et 2006. Soit plus de 60 millions d'euros par an.

- Dans la classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens, médicaments utilisés notamment dans la prise en charge de l'arthrose, un laboratoire a réussi à persuader les médecins de prescrire en masse l'Art 50?, alors même que son efficacité est jugée inférieure à d'autres médicaments qui plus est moins coûteux pour la collectivité. Le gâchis est estimé à 222 millions d' euro entre 2002 et 2006. Soit environ 40 millions d'euros par an.

- Dans les classes des sartans et des Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion ou IEC, médicaments utilisés dans le traitement de l'hypertension, la prescription est encore une fois doublement irrationnelle. Les dépenses progressent de 54 % entre 2002 et 2006 au profit des seuls sartans. Les laboratoires ont persuadé les médecins de privilégier ces médicaments au détriment des IEC alors même qu'ils sont plus coûteux et seraient moins efficaces. Le gâchis est estimé à 135 millions d' euro entre 2002 et 2006. Soit 27 millions d'euros par an.

Au total, sur seulement 5 classes de médicaments (14 % des prescriptions de ville) et à qualité de soins au moins équivalente, 1 milliard d'euros aurait pu être économisé de 2002 à 2006, soit 250 millions par an.

II - Les prescriptions sont-elles rationnelles ?

Etude sur 5 classes de médicaments

1. Les antiagrégants plaquettaires

La classe des antiagrégants plaquettaires regroupe les médicaments qui empêchent les plaquettes de s'agglutiner et donc les caillots de se former. Cette classe de médicaments est utilisée dans la prévention ou pour la suite d'un accident cardiovasculaire .

Résumé

Les prescriptions de médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaires ont connu une forte augmentation : le montant de dépenses consacrées à cette classe est ainsi passé de 243 millions d'euros en 2002 à 459 millions en 2006. Cette progression est due essentiellement aux dépenses de Plavix®.

Or, une partie significative des prescriptions de Plavix® ne correspond pas aux indications pour lesquelles le médicament apporte une amélioration du service médical rendu importante (ASMR de niveau 2) et a donc obtenu une autorisation de mise sur le marché. Dans ce cas, il aurait été préférable de privilégier l'aspirine à faible dose, 27 fois moins chère que le Plavix®.

De plus, hors Plavix® - environ 10 % du montant des prescriptions d'antiagrégants plaquettaires - les médicaments prescrits, à qualité de soin équivalente, ne privilégient pas le moins cher.

Au total, sur la période 2002-2006, c'est 350 millions d'euros de dépenses qui ne peuvent pas être justifiées. Soit 70 millions d'euros par an.

1.1. Une forte hausse des dépenses de Plavix®

Au cours de la période 2002 - 2006, les dépenses consacrées aux antiagrégants plaquettaires ont fortement progressé, passant de 243 millions d'euros à 459 millions (figure ci-dessous), soit une hausse de plus de 88 % sur cinq ans. Et si les augmentations annuelles de dépenses consacrées aux antiagrégants plaquettaires sont moins importantes en fin de période, elles restent soutenues : +21 % de 2002 à 2003 contre 11 % de 2005 à 2006.

Cette évolution est le résultat de deux tendances contraires :

- Une hausse de près de 120 % sur la période étudiée des dépenses consacrées à un seul médicament, le Plavix®

De 2002 à 2006, les dépenses consacrées au Plavix®, passent ainsi de 76 % à 89 % du total des dépenses d'antiagrégants plaquettaires.

1.2 Pas de transfert vers la classe des antiagrégants plaquettaires

Dans le cas présent, le transfert des prescriptions d'une ou plusieurs classes de médicaments vers la classe des antiagrégants plaquettaires n'est pas envisageable tant les indications des médicaments appartenant à cette classe sont spécifiques.

1.3 Le Plavix®, une innovation surexploitée...

Au-delà des indications de l'avis de 1998

Le Plavix® est commercialisé en 1998 après que la commission de la transparence ait jugé que ce médicament présentait une amélioration du service médical rendu importante (ASMR 2). Cette amélioration a permis au laboratoire de commercialiser ce médicament à un prix très supérieur aux thérapies concurrentes : le coût de traitement journalier à base d'aspirine PROTECT 300 mg est d'environ 8 centimes d'euros contre 2,20 euros pour le Plavix®, soit 27,5 fois plus cher.

Par conséquent, si le Plavix® doit être privilégié, c'est dans la prise en charge des pathologies pour lesquelles il apporte une innovation significative par rapport aux thérapies existantes.

Or, dans l'avis de la commission de la transparence, daté du 6 mars 2002, il est indiqué que :

« Le clopidogrel [principe actif du Plavix®] n'est prescrit dans le strict respect des indications que dans un cas sur deux environ. »

On peut donc raisonnablement en déduire(2), qu'en 2002, la moitié des dépenses de Plavix®, soit 93 millions d'euros, correspond à des prescriptions en dehors des indications pour lesquelles ce médicament a été reconnu comme apportant une amélioration importante par rapport aux médicaments de comparaison (ASMR de niveau 2).

Parmi ces médicaments de comparaison figure l'aspirine PROTECT, médicament qui est aussi « le plus économique en coût de traitement médicamenteux » (3).

Nous estimons que si l'aspirine avait été privilégiée en dehors des indications pour lesquelles le Plavix® a obtenu une ASMR importante, cela aurait permis, à qualité de soin égale, de réaliser une économie de 89 millions d'euros.

Pour parvenir à ce résultat, nous avons considéré le coût de traitement journalier de l'aspirine PROTECT 300 mg qui est très inférieur à celui du Plavix® (0,082 euros contre 2,197 euros pour le Plavix®). Ainsi, au lieu de dépenser 93 millions d'euros en prescrivant du Plavix®, l'aspirine, pour un coût global de prise en charge de seulement 4 millions d'euros, aurait fait l'affaire. Le surcoût représente alors la différence entre les deux dépenses, soit 89 millions d'euros. Les calculs réalisés sont détaillés en annexe.

Il est probable que le mésusage lié à cette première indication pour le Plavix® ait perduré, au moins partiellement, dans les années qui suivent 2002. Dans ce cas, le surcoût global sur la période 2002-2006, lié précisément à ce mésusage, serait de plusieurs centaines de millions d'euros.

Cependant aucun avis officiel ne vient attester que le mésusage a continué après 2002. Par principe de prudence, nous limitons donc notre calcul de surcoût aux seuls 89 millions de l'année 2002.

Au-delà de l'extension d'indication de l'avis de 2002

Entre 2002 et 2006 les dépenses consacrées au Plavix® continuent de croître à un rythme soutenu. Cette forte croissance est a priori justifiée par un avis de la Commission de Transparence qui, fin 2002, attribue à ce médicament une nouvelle amélioration du service médical rendu, amélioration jugée importante (ASMR 2).

Pour être clair, il s'agit d'une seconde indication pour le Plavix®, parfaitement distincte des premières datant de 1998 et qui porte sur d'autres patients. Le surcoût lié au non respect de ces premières indications a été calculé précédemment et est strictement limité à l'année 2002. Maintenant, notre analyse porte uniquement sur la seconde indication émise en 2002.

Cette nouvelle amélioration reconnue au Plavix® l'a donc été dans le cadre d'une extension d'indication concernant, précisément, une population cible de 150.000 patients :

« En France, environ 150 000 patients chaque année présentent un angor instable ou un infarctus du myocarde sans onde Q. » (avis du 18 décembre 2002, page 6)

En supposant que chacun des 150.000 patients se voit prescrire 13 boîtes de Plavix® pour un an de traitement - ce qui est un maximum - alors dès 2004 il existe déjà une prescription au-delà de la population cible pour un montant de 6 millions d'euros. En 2006, ce montant s'élève à 110 millions d'euros.

Si à ces prescriptions en excès de Plavix® avait été substituée de l'aspirine sur la période 2004-2006, et donc à qualité de soin équivalente, une économie de 177 millions d'euros aurait pu être réalisée (le détail des calculs est présenté en annexe).

1.4 Hors Plavix®, des dépenses injustifiées

Le Plavix® n'est pas le seul antiagrégant plaquettaire prescrit. D'autres médicaments sont utilisés dans la prévention ou suite à un accident cardiovasculaire. Parmi ces médicaments dont le service médical rendu et l'amélioration du service médical rendu sont équivalents, le coût de traitement journalier est très variable : de 0,082 euro pour l'aspirine PROTECT 300 mg à 1,793 euro pour le Ticlid?, autre produit de la classe des antiagrégants plaquettaires.

Or, si, sur la période 2002-2006 l'aspirine avait été privilégiée, alors, à qualité de soin équivalente, une économie de 83 millions d'euros aurait pu être réalisée (voir annexe).

1.5 Des génériques sans intérêt

L'utilisation des génériques qui ont fait leur apparition en 2002, reste très marginale dans cette classe : moins de 0,6% des dépenses en 2006.

Le seul médicament générique est le Ticlid®. Or, compte tenu du coût de traitement journalier relativement important de ce médicament, le coût des génériques, à qualité de soin équivalente, reste supérieur à celui de l'aspirine.

Par conséquent, dans ce cas très singulier, il n'y a pas de raison de prescrire les génériques existants.

1.6 Autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée

On ne retrouve aucune priorité de santé publique, aucune "révolution" médicale qui n'est venue influencer la prise en charge des accidents cardiovasculaires susceptible d'expliquer la forte progression des dépenses d'antiagrégants plaquettaires de 2002 à 2006.

1.7 Conclusion de l'étude sur les antiagrégants plaquettaires

Par rapport au référentiel privilégié - le meilleur médicament au moindre coût - l'écart de dépenses sur la période 2002 - 2006 est estimé à 350 millions d'euros qui se répartissent comme indiqué dans le tableau ci-dessous.

Postes de dépenses injustifiées d'antiagrégants plaquettaires

sur la période 2002 - 2006 en millions d'euros

Millions d'euros

Prescription du Plavix®...

267

Au-delà des indications de l'avis de 1998

89

Au-delà de l'extension d'indication de l'avis de 2002

178

Prescription d'antiagrégants plaquettaires hors Plavix®;

83

Total

350

2. Rappel des résultats sur les classes déjà étudiées

L'UFC-Que Choisir avait déjà réalisé une étude détaillée des dépenses de prescriptions de ville dans quatre classes de médicaments. Les résultats auxquels nous sommes parvenus suite à ce travail sont rappelés ici brièvement.

2.1 La classe des Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou IPP

Les médicaments appartenant à cette classe sont utilisés dans le traitement des problèmes gastro-oesophagiens. Cette classe de médicaments figure dans le "top 5" des sommes remboursées par l'assurance maladie depuis de nombreuses années.

Le niveau des dépenses observées a entrainé l'apparition de nombreux produits et finalement l'apparition des génériques en 2004. Pour certaines des pathologies prises en charge par cette classe thérapeutique il existe un pronostic vital (i.e. on peut en mourir) (4).

Résumé

La forte augmentation des dépenses consacrées aux Inhibiteurs de la Pompe à Protons est fortement influencée par le développement massif de l'Inexiumetreg; commercialisé en 2003. Non seulement ce médicament ne présente aucune innovation (5) par rapport aux génériques mais coûte également plus cher, 34 euros contre 26 euros (6) .

Au final, la forte pénétration des médicaments non innovants, a plus qu'annulé l'impact des génériques en engendrant un accroissement des dépenses, de 303 millions d' euro injustifié (60 millions d'euros par an).

Forte augmentation des dépenses d'IPP

Figure 2 : évolution des dépenses d'IPP prescrits en ville

Image

Entre 2002 et 2006 les dépenses consacrées à cette classe de médicament par la collectivité ont augmenté en valeur absolue de +167 millions d'euros, soit une progression de +22 % sur l'ensemble de la période étudiée.

Pas de transferts de classes

L'évolution des autres classes de médicaments susceptibles de prendre en charge des problèmes gastro-oesophagiens ne peut pas expliquer la forte progression des dépenses d'IPP.

Pas de produits innovants

Entre 2002 et 2006, aucun avis de la Commission de Transparence n'a fait ressortir une amélioration du service médical rendu dans le cadre soit d'une inscription d'un nouveau médicament soit d'une extension d'indication d'un médicament déjà sur le marché dans cette classe thérapeutique (7).

Faible pénétration des génériques

En 2004 sont apparus les génériques de la molécule Oméprazole, molécule qui était jusque là sous brevet et protégeait la commercialisation du Mopral®, le produit « phare » de cette classe thérapeutique. Une fois la molécule de l'Oméprazole tombée dans le domaine public, le Mopral® qui en avait l'exclusivité, aussi appelé médicament princeps, a peu à peu été remplacé par les génériques. Le prix des génériques étant inférieur au prix du Mopral®, cette substitution a entrainé une baisse des dépenses significatives de 136 millions d' euro entre 2003 et 2006.

La pénétration des génériques reste cependant imparfaite pour deux raisons :

- Les génériques n'ont pas « réussi » à remplacer complètement le princeps dont la prise en charge est pourtant plus coûteuse. En 2006, le Mopral représentait encore 29% des prescriptions d'Omeprazole.

- Les génériques devaient aussi se substituer aux autres médicaments de la classe des IPP dont l'efficacité thérapeutique n'est qu'au plus égale, pour un coût de prise en charge supérieur (8). Or, en 2006, les génériques ne représentaient que 20 % du marché des IPP.

Stratégie de contournement des génériques

La part relativement faible des génériques dans les IPP est la conséquence d'une très forte progression des dépenses de médicaments sous brevet, donc non encore génériquables : +303 millions d'euros de 2002 à 2006, soit une augmentation de 85%.

Pourtant, aucun de ces médicaments nouveaux ne présente une quelconque innovation dans la prise en charge des problèmes gastro-oesophagiens. Parmi ces médicaments, l'Inexium® explique à lui seul environ la moitié de la hausse des dépenses consacrées à ces nouveaux médicaments non innovants. En 2003, un an avant l'arrivée des génériques de l'Oméprazol, le laboratoire fabriquant le Mopral® a commercialisé l'Inexium® (9).

Il est évident que l'introduction de nouveaux médicaments non innovants sous brevet, au premier rang desquels figure l'Inexium®, a considérablement freiné le développement des génériques.

L'introduction de ces nouveaux médicaments sous brevet a en effet contribué à l'accroissement des dépenses d'IPP pour environ 166 Millions d' euro, alors même que l'arrivée des génériques aurait dû se traduire par une baisse des dépenses de l'ordre de 135 Millions d' euro. Au final, le surcoût se chiffre à plus de 300 millions d' euro sur 2002-2006.

2.2 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

La classe des anti-inflammatoires, antirhumatismaux, non stéroïdiens est une classe thérapeutique particulière car les indications sont nombreuses et le nombre de patients varie énormément d'une pathologie à l'autre. Pour certaines pathologies, le nombre de patients est restreint, pour d'autres comme l'arthrose le nombre de patients est très important puisqu'il est de plusieurs millions.

Résumé

Suite aux déboires du médicament Vioxx® les AINS les plus prescrits et aussi les plus coûteux dans la prise en charge de pathologies telles que l'arthrose sont l'Art 50® et le Zondar®. Pourtant ces médicaments ne sont pas les plus efficaces. Le service médical rendu par l'Art 50® et le Zondar® a été jugé modéré alors que des médicaments concurrents présentent un service médical rendu « important » et sont moins coûteux.

Si les médecins avaient remplacé l'Art 50 par un médicament plus efficace et moins coûteux, le Biprofenid, alors, pour une qualité de soins non seulement meilleure, la collectivité aurait aussi réalisé une économie de 222 millions d' euro entre 2002 et 2006. Soit 44 millions d'euros par an.

Affaire Vioxx®, une chute brutale des ventes à partir de 2004

A partir de 2004, les dépenses de cette classe sont marquées par la forte chute des ventes des coxibs : les médicaments appartenant à cette famille de molécules sont le Célébrex® et le plus connu, le Vioxx® dont le bilan thérapeutique est apparu, à l'usage, négatif. Résultat, les dépenses de coxibs passent de 177 millions d' euro en 2004 à 31 millions d' euro en 2005, soit -82 % sur un an.

En 2005, le Vioxx® a fait l'objet d'un procès retentissant au cours duquel il s'est avéré être responsable de nombreux décès de patients. Le bilan thérapeutique du Vioxx et, plus généralement, de la famille des coxibs est apparu, à l'usage, négatif.

Pas de transfert de classe

La forte baisse des dépenses de coxibs n'a pas été compensée par une augmentation des dépenses dans une ou plusieurs autres classes. Elle semble toutefois avoir été compensée par le recours à d'autres molécules, moins coûteuses, appartenant à la même classe que les coxibs.

Des médicaments moins efficaces et plus coûteux privilégiés

Ainsi, la part de marché de la Diacerhéine, autre molécule utilisée dans la prise en charge de l'arthrose, passe de 15% en 2002 à 25% en 2006.

Le coût de traitement journalier (CTJ) d'Art 50®, médicament le plus vendu de la classe des AINS, est aussi supérieur à des médicaments jugés prioritaires dans la prise en charge de pathologies telles que l'arthrose.

Pourtant, depuis 1999, les médicaments renfermant cette molécule, principalement Art 50® et Zondar®, sont jugés moins efficace que d'autres médicaments entrant aussi dans le traitement de l'arthrose : alors que l'Art 50® et le Zondar® ont un service médical rendu jugé modéré, ces médicaments concurrents présentent un service médical rendu « important ».

SMR et coût de traitement journalier (CTJ) des trois principales spécialités dans la classe des AINS pour l'indication arthrose

SNC

CTJ

Base de remboursement en 2006

ART 50® 30 gélules par boite / prix 19,65 euros / posologie recommandée 2/jour

modéré

1,31 euros

67 465 547 euros

BIPROFENID® 150 mg 20 comprimés par boite / prix 7,85 euros / posologie recommandée 1/jour

important

0,39 euros

30 051 987 euros

CELEBREX® 200 mg 30 gélules par boite / prix 29,2 euros / posologie recommandée 1/jour

important

0,97 euros

29 190 802 euros

Source : Base de donnée Medicam, CNAMTS

Par conséquent et en supposant qu'on ait substitué Art 50® à du Biprofenid®, plus efficace et moins coûteux, alors et pour une qualité de soins supérieure, une économie de 222 millions d' euro sur la période 2002 à 2006 aurait pu être réalisée.

Cette estimation reste relativement prudente dans la mesure où elle ne prend pas en compte un mésusage massif de Art 50® et Zondar® qui sont prescrits en dehors de leur indication, l'arthrose, dans respectivement 21 et 18 % des cas (10). Par ailleurs, une part importante des prescriptions de ces médicaments correspondent à une posologie qui n'a pas fait la preuve de son efficacité (11).

Enfin, il convient de souligner que le service médical rendu par le Biprofenid? étant supérieur à celui rendu par l'Art50?, il est pris en charge par l'assurance maladie à hauteur de 65 %, contre 35 % pour l'Art50?. Par conséquent, le coût supporté - d'un point de vue purement économique - est relativement moins important pour l'assurance maladie que pour les complémentaires santé et les patients, respectivement 40 et 60 % sur 222 millions d'euros.

2.3 Sartans et Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)

En peu de temps, l'ensemble de la classe des produits ayant une action sur le système rénine-angiotensine, est devenu la deuxième classe en France en 2006 en termes de dépenses de médicaments.

Il s'agit d'une classe thérapeutique importante par les pathologies prises en charges. En effet cette classe concerne le domaine cardio-vasculaire et plus particulièrement l'hypertension artérielle et l'insuffisance cardiaque, qui sont des pathologies ayant une morbidité et une mortalité de premier ordre.

Cette classe contient plusieurs sous classes dont les sartans et les inhibiteurs de l'enzyme de Conversion ou IEC dont la population cible est, à plus de 98%, constituée par la population des personnes hypertendues.

Résumé

La forte augmentation des dépenses de la classe des sartans, + 135 millions d'euros entre 2002 et 2006 (soit + 54%), ne peut être expliquée ni par les transferts d'une classe à l'autre, ni par l'augmentation de la population cible, ni par la mise sur le marché de médicaments innovants (pour des populations cibles qui ne sont pas marginales par rapport à l'indication principale qui est l'hypertension).

Par ailleurs, en 2006, deux revues internationales ont publié des articles reprenant l'ensemble des études réalisées sur les sartans et les IEC. Ces articles montrent que les IEC seraient plus efficaces dans le traitement de l'hypertension.

Les sartans privilégiés au détriment des IEC

Entre 2002 et 2006, les dépenses de sartans ont augmenté de 135 millions d'euros, soit +54,1%.

Pour expliquer cette hausse des dépenses de sartans, on pourrait imaginer que des patients qui recevaient des médicaments d'autres classes thérapeutiques aient eu un changement de médicament vers un sartan ou que des patients nouvellement diagnostiqués aient une prescription préférentielle d'un sartan à la place d'un médicament d'une autre classe.

Un tel transfert entre les sartans et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou IEC est tout à fait envisageable, le principe d'action sur l'organisme de ces classes de médicaments étant assez comparable. Or, sur la période 2002-2006, les dépenses d'IEC sont restées stables : après une petite augmentation, la progression forte des génériques a amené une correction des dépenses pour aboutir à un total de la classe quasi identique en 2006 par rapport à 2002.

Par conséquent, et en l'absence manifeste de transfert, on constate donc une nette préférence pour les sartans dans le traitement de l'hypertension. Cette préférence est-elle justifiée par une efficacité supérieure des sartans sur les IEC ?

Autres facteurs ayant pu influencer l'évolution observée

Si la morbidité cardiovasculaire est une priorité de santé publique, aucune action n'a été mise en place pendant la période qui pourrait permettre de justifier l'augmentation constatée.

De plus, la problématique de la prise en charge de l'hypertension est ancienne et aucune « révolution » médicale n'est venue en modifier la prise en charge pendant la période considérée, de 2002 à 2006. Aucune innovation thérapeutique (surtout dans la classe considérée) ne peut justifier un afflux majeur de patients dans le système de soins.

Par conséquent, la forte augmentation des dépenses de sartans, + 135 millions d'euros de 2002 à 2006, soit + 54 %, ne peut en aucun cas être justifiée.

Et même si une hausse de la morbidité cardiovasculaire est toujours envisageable sur la période étudiée, elle n'a pu qu'être très inférieure à 54 %.

Une préférence qui pose question

Entre 2002 et 2006, un certain nombre d'avis de la Commission de Transparence ont fait ressortir une amélioration du service médical rendu pour certains médicaments de la classe des sartans. Ces ASMRs pourraient donc avoir influencé l'évolution constatée des dépenses de la classe par l'apport d'une réponse à un besoin non couvert ou non suffisamment couvert jusque là. Cette hypothèse explicative doit être écartée, car en l'espèce les ASMRs délivrées couvrent une part négligeable de la population cible des médicaments.

Par ailleurs, en 2006 est paru un article dans le journal « Circulation » présentant une méta-analyse visant à étudier les IEC et les sartans, non plus sur les critères usuels de la baisse de la pression artérielle mais sur les critères finaux, c'est-à-dire la morbidité et la mortalité. Les résultats sont particulièrement troublants :

- Les IEC réduisent de façon statistiquement significative les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité de cause cardiovasculaire et la mortalité globale versus placebo.

- Par contre, les sartans n'arrivent pas à montrer une différence statistiquement significative par rapport au placebo (12).

3. Conclusion sur l'ensemble des classes de médicaments étudiées

Globalement, l'analyse montre que les prescriptions dans les cinq classes de médicaments étudiées sont en partie irrationnelles, si la norme de prescription est la recherche de la meilleure qualité de soin possible au meilleur coût.

Plusieurs constats s'imposent :

- Cette irrationalité est observée dans toutes les classes. Il ne s'agit donc pas d'un phénomène marginal ou accidentel.

- Cette irrationalité peut prendre des formes diverses : la prescription en masse indépendamment de critères de santé publique, de médicaments non innovants également efficaces et plus onéreux que les génériques, la nette préférence des prescripteurs pour un médicament jugé moins efficace et plus onéreux qu'un autre médicament.

- Cette irrationalité est à l'origine d'une croissance des volumes (effet volume) consommés sans justification et/ou d'une croissance du coût des traitements (effets prix) sans justification. Ces croissances annulent complètement l'effet à la baisse des dépenses liées à l'arrivée des génériques.

- Cette irrationalité explique enfin l'inflation nette des dépenses remboursables de médicaments dans ces classes entre 2002 et 2006 : sur seulement 14 % des prescripteurs de ville, l'irrationalité a engendré un surcoût évalué à 1.013 millions d' euro sur cinq ans. Soit 250 millions d'euros par an. Et il ne s'agit là que d'une estimation minimum, sur la base des données réellement observées. L'estimation ne prend pas en compte par exemple le surcoût engendré par la pénétration anormalement basse des génériques dans certaines classes.

(1) Par soucis d?homogénéité dans l?étude de cette classe, sont exclus les quelques produits ayant une indication très spécifique dans l'hypertension artérielle pulmonaire.

(2) Cette hypothèse est discutée en annexe.

(3) Avis de la commission de la transparence, 6 mars 2002, Plavix® 75 mg., page 4.

(4) Avis Commission de Transparence Mopral 16/11/2005 pages 7 à 9

(5) Avis Commission de Transparence Inexium 18/12/2002 page 7

(6) Base de données Médicam CNAMTS prix de la boite en 2006 d'Inexium 20mg 28cpr et prix d'une boite de générique d'Oméprazole 20mg 28 gélules

(7) Avis Commission de Transparence EUPANTOL: 24/04/2002, 16/10/2002, 18/12/2002, 21/05/2003, 16/11/2005; INEXIUM: 18/12/2002, 13/10/2004, 08/06/2005; INIPOMP: 24/04/2002, 20/11/2002, 18/12/2002, 21/05/2003, 16/11/2005; LANZOR: 03/04/2002, 18/12/2002 (2 avis), 18/12/2002; MOPRAL: 29/05/2002, 16/11/2005; OGAST: 18/09/2002 (2 avis), 03/04/2002; PARIET: 03/04/2002, 10/11/2004 (2 avis); ZOLTUM: 29/05/2002, 16/11/2005.

(8) Après charge supérieure EXPLICATION: L'innovation thérapeutique est un point important dans les dépenses de médicaments. Un médicament apportant une amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau au moins égal à 4) bénéficie d'un prix supérieur ce qui se justifie par l'apport supplémentaire qu'il apporte dans la prise en charge des patients. Dans notre cas, les principaux concurrents du Mopral n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu. L'arrivée des génériques du Mopral devrait tout logiquement amener les médecins à retenir un générique du Mopral plutôt que le Mopral ou un de ses concurrents puisque son coût est inférieur avec une efficacité comparable.

(9) Dans son avis du 20 décembre 2001 la Commission de Transparence note une amélioration du service médical rendu mineure (niveau IV) versus Mopral en termes de rapidité d'installation des effets maximaux tout en ayant conclu : "les résultats ne permettent pas de conclure à une efficacité supérieure d'ésoméprazole versus oméprazole dans la mesure où la supériorité n'a pas été démontrée à doses équivalentes". Dans son avis du 18 décembre 2002, la Commission de Transparence rappelle sa conclusion du 13 décembre 2000 : "les résultats ne permettent pas de conclure à une efficacité supérieure d'ésoméprazole versus oméprazole dans la mesure où la supériorité n'a pas été démontrée à doses équivalentes". Dans ce même avis où l'industriel souhaitait une reconnaissance vis-à-vis des comparateurs, la Commission dit simplement : "les données présentées ne modifient pas l'ASMR" et laisse donc le lecteur comprendre qu'il n'y a pas d'ASMR vis à vis des comparateurs reconnue par la Commission de Transparence. Au final, il y aurait une ASMR pour la rapidité d'installation par rapport à Mopral mais qu?il ne serait pas possible de traduire en termes d'efficacité car les doses utilisées dans les études ne sont pas à doses équivalentes et pas d'ASMR versus les comparateurs ce qui n'est pas simple à comprendre.

(10) Dans son avis du 14 décembre 2005, chapitre 5 « Données d?utilisation du médicament », la Commission de Transparence note que : « Selon le panel IMS DOREMA CMA hiver 2004/2005 ART 50 a fait l'objet de 1 510 000 prescriptions dont 79% dans l'arthrose » (82% dans l'arthrose pour la spécialité ZONDAR) qui est la seule indication du médicament. Ceci signifie un mésusage dans 21% des cas (18% pour Zondar).

(11) Dans son avis du 14 décembre 2005, la Commission de Transparence note que : « La posologie moyenne est de 1,3 comprimé » (il faut comprendre gélule car il n'existe de forme comprimé) alors que la posologie recommandée est de 2 gélules.

(12) Strauss MH, Hall AS. Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation 2006; 114:838-54. Cet article fait partie d'une controverse sur l?efficacité comparée des sartans et des IEC, article publié par le journal avec la réponse des spécialistes des sartans et qui a fait l'objet d'une traduction complète en français dans le cadre de l'édition française de circulation en 2007 (vol7 mars 2007 p:107-26).